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附件1普通高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级:学生基本情况姓名性另U出生年月民族身份证 号码政治面貌、/、八入学刖 户 口城镇农村毕业学校家庭 人口数家庭 类型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女低保家庭建档立卡其他贫困户家庭通讯地址邮政 编码联系电话家庭主要成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭有关信息家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。其他情况：。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名：学生家长或监护人签名：年 月 日学生家庭所在地 乡镇或街道民政 部门确认签章经办人签字：单位名称：（加盖公章） 联系电话：年 月日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。