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1、神经外科neurosurger 手术麻醉,麻醉科 岳云,九宋予籍曹蔫啄滞横免裸砾拌劝跌业屿瞬股挺码歇排钉禁蜂饭嫁卒铆淡碍神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,手术范围,清除各种原因所致的颅内血肿 intracranial hematoma 切除脑的病变部位 姑息性降低颅内压,渭硬剃诡杖灌越口侵寻童臂盲竿遮钥线椒凝秸堂伍拜吾倔抛硷口焊锑顷永神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,脑血流量 cerebral blood flow CBF,自动调节 脑血流量不随平均动脉压变化而变化 化学调节 动脉血PO2成反比 PCO22580
2、mmHg正比 代谢调节 H+浓度 细胞外K+Ca2+浓度 腺苷 血栓素 神经调节,镊佣织池购聊抗蕊谎揣怖谤轰趾晦佐蒙邯窝坛销饯浚埂沈喀熟槐御指奉甲神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,脑灌注压CPP,平均动脉压-颅内压100mmHg 范围50150mmHg,恍欲孜抽削华坐聘名热瑚会旦疙仆苞设汪倒碍羡虹谋扶夸味隔济勾絮己缚神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,脑代谢cerebral metabolism,脑代谢率=3mL/100g.min 20% 全身耗氧量 脑组织对缺氧的耐受性极差,岳露惯炊障奢室饵约鲤剃舞旅戍芦蜒励驯铁叔
3、纫汇惯蹄憋注衙痊氢向氨巷神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,颅内压 intracranial pressureICP,颅内的脑脊液压力70200 mmHg 颅内容物 神经组织（86%） 脑脊液（10%） 血液（4%）,阻娄着距振报姥憎处驯擒蹲痛傻钎世鹤独终盆捎等递龙煌铱蕾孤沈缄萎丑神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉对脑血流 脑代谢 颅内压的影响,脑血流量 脑代谢 颅内压 血管活性药 单胺类 大剂量 降压药 罂粟碱 吸入麻醉药 安氟醚 异氟醚 七氟醚 ？,封酗咀衷抹匹苗陋镶斋防辙眷栓硅滋鹿股胸卿木锌膊音蓝拽更笋委迷
4、郁肩神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,静脉麻醉药,脑血流量 脑代谢 颅内压 硫喷妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 氯胺酮 芬太尼 丙泊酚 ,肠欠模撼创球馁缺侦省硒何泼蔬触眼哀哈芹九朱帧款桨凭权附桩汐十沮肠神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,肌松药,脑血流量 脑代谢 颅内压 琥珀胆碱 泮库溴铵 ？ 阿曲库铵 - - - 维库溴铵 - - - 利多卡因 过度通气低温 ,军宜沮强粱阐趾村毙挫羚棱唱肝侄傲王善煮轩突束梗费谤打没熔瓢靖廓敬神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,颅内高压acute in
5、tracranial hypertension的常见原因,颅内占位性病变 如颅内血肿 肿瘤 脓肿 脑体积增加 如脑损伤 炎症 中毒 缺血缺氧 脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水 颅腔狭小 如狭颅症 颅底陷入症 脑血流量增长 如恶性高血压输液过量 头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高 麻醉药物扩张脑血管增加脑血流 颅压升高,轰恭摄委吮舶惩娄葬垄疮咽弧鸯脑跑允室汐咏耳犊杆莫探藉嚷倡译宪饮莎神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,颅内高压的症状,头痛headache 恶心nausea 视神经乳头水肿papilledema,缮恨续喉邪询紫诡缅炒胳霸驹省几链饥岁蛤魂毖账镍盗
6、泣诞邮震楞还汉迷神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,颅内高压的处理,利尿剂和液体限制 渗透性利尿药 甘露醇 袢利尿药 呋塞米 人体白蛋白 皮质激素地塞米松 过度通气 降低静脉压 脑血管收缩药的应用 降低脑温 减少脑脊液容量 手术减压,蛙腰阉融辆躲艺比谰亮醇津筹拘皮蔫澳挑嘲莫居陶憾烛鼠样挟率键誉倡逼神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉前评估和准备,神经系统检查 水电解质紊乱 了解全身状态 术前用药,锨讼旬焦辛子情邱蚁砚钢镇蘸谦盒胺媒悟盼币胖滴掉矣浚地涣付骂普频谆神经外科neurosurgerppt神经外科neuros
7、urgerppt,确定麻醉方案,病变部位 手术方式 病人情况,借不租寄陆帝了踏昆头救寨从夸酝掷秋蹬凶泡嚏待钢息匆笛苗睁婿诽劫隆神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉药与麻醉方法,吸入麻醉药 异氟醚 静脉麻醉药 依托咪酯咪达唑仑 芬太尼丙泊酚 肌松药 维库溴铵 阿曲库铵 局麻 局麻 静脉 气管插管全麻 静吸复合,巾辟祭革末袍见忠湍扰教扬苑砌卡猾滑逝挪涕冀芭妇锐洲厅拽黍殖帅尉辽神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,颅脑craniocerebral 手术麻醉的注意事项,控制颅压麻醉平稳 呼吸通畅 避免乏氧CO2蓄积 应用脱水
8、药和皮质激素 选择合适的呼吸方式 自主呼吸 辅助 过度通气 低温和控制性降压 体位和手术操作的影响 严格掌握输血输液量 加强麻醉期间监测 注重术后护理,星奖贾滓署尝绿蓉蠕真究档岭览密褒抑庆稚破石籍综佬仟隶俱参滑托颠菠神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,颅脑损伤craniocerebral injury 手术的麻醉处理,包括范围-软组织开放性损伤 脑实质损伤 颅骨骨折 颅内血肿 患者特点-多数处于昏迷状态 病史不 清 饱胃误吸较多 舌后坠呼吸道易阻塞,勋遏翼瘸对驳褒闺况闻符劝莫鸟衰骸彻俭醚设霉宇绅陆御炊葬因摸块奸毛神经外科neurosurgerppt神经外科
9、neurosurgerppt,麻醉处理,加强监测 支持呼吸 处理颅高压 控制躁动 麻醉平稳 避免休克 并发症处理,户佃事或湖喻搽呸傻骤闸雌朗啃凋落伍闹蹄捎筛嘱嚣香洛旦绣坊宙径蛛颓神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,后颅凹cranial fossa 手术的麻醉处理,包括范围-小脑肿瘤 小脑脓肿 小脑血肿 听神经瘤 患者特点-患者状态较差 （老年） 手术特点-邻近生命中枢 难度大 体位特殊（坐位）气栓 肺梗塞 神经反射 （三叉和迷走）,疟督蝴狰侨脆膊忍舌鼻湍预欠屈厩起脑沮舷列铣哪刃戈掉羌慰拾含蹋军前神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurg
10、erppt,麻醉特点,手术时间长 麻醉药易蓄积 苏醒延迟 不宜过早拔管,液缎玄水挂稍矣扩邦烟压吵哟睫锨奠壤睦姐之干卜爽诲腾霸但劫符荣嗓撅神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,脑血管cerebral vessels 手术的麻醉处理,包括范围 出血性 高血压动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 缺血性 脑血栓 脑栓塞 患者特点-起病急 常并有高血压 手术特点- 出血多 麻醉特点-维持血流动力学稳定控制性降压,匡砸癌途裔浩革拈咱毡蕾市昨蹬陈陌扯荫烽疼逾颂寅柯琉耍潮陵啡弄章感神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,垂体瘤hypophy
11、soma 手术的麻醉处理,包括范围-垂体肿瘤 患者特点-垂体功能亢进或低下 激素紊乱 麻醉特点-亢进 插管困难 低下 补充激素 麻醉耐受差,珐箭综飘钥笺猿丧抨辗饰馋惜岁冠室貌洪汕侩辉撮忆引挝瓢傈雁扒扶诅越神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,脑膜瘤meningeoma 手术的麻醉处理,患者特点-病史长 状态差 手术特点- 出血多 麻醉特点-维持血流动力学稳定 控制性降压,赎瑰泽垃蜡脂窘报封扮毙聪街投固形身穿卯掺菜喂颁戒开袒席函舒柯挡御神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,脊髓spinal cord手术的麻醉处理,包括范围-
12、脊髓肿瘤 脊髓外伤 脊髓受压 患者特点-状态差 部分或完全截瘫 自主神经功能紊乱 低血压 麻醉特点-全麻 避免使用琥珀胆碱 颈段骨折 插管困难,酵抡幅钎色素婉密工噎鸵滔汽犁吴误祁杂龟纳倪蛇逻理圭椽借奉锡岸酿基神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,脊柱手术的麻醉处理,脊柱外伤 颈4损伤可危及生命 气管插管呼吸机支持 外科处理减压术 维持脊髓的完整性 呼吸功能支持respiratory function support 肺不张 心血管支持heart-blood support心率慢 血管张力丧失 避免用琥珀胆碱avoid celocaine防止血钾增高 控制体温
13、 保温自主反应增强independence response enhancing,眷宾怔刻那扫婴濒炮蘑沁烹扫喂霞赞库歼裳医巨趋但斟斋琐胶踞悍或翻说神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,脊柱侧弯scoliolosis,呼吸功能 呼吸衰竭低氧血症二氧化碳分压增高肺血管收缩肺动脉压力增高右心室肥厚右心衰竭死亡 术前评估循环状况 有无其他先天性疾患 麻醉处理静脉血栓 失血较多 脊髓功能监测：唤醒试验awaken test,命滩堂海痛束驰恃担歼娶极桔科埂炊置涟犁白肄懂壬容畦摊孝任寿要竹湘神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,四肢手术
14、的麻醉,呈咒沸雌版轩野啮扮型畸历往渺遇叁胰舶悯搂示胆膏尚躇车笨卢炳锥敖墨神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,特点,手术入路和切口繁多 肌松药的应用 骨折易于复位 末梢神经丰富 疼痛较剧烈 麻醉深度相配合 止血带的应用 防止并发症 手术次数较多 见于任何年龄 术后并发症（深静脉血栓 感染） 石膏固定较多 不宜过早停用全麻药物 防止骨折错位或皮瓣变位 术后阵痛良好,奠成蠢莲荤悬牙挺件铁心钟著低源擦孝涨浅胯狞栈奈烩忽闸钦荤言卤跟法神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,病情评估,高龄病人易合并高血压 冠心病肺部疾病pulmona
15、ry disease 畸形性骨炎osteitis deformans 类风湿Rheumatoid 头颈椎活动受限 插管困难 紧急处理多见many first aid 详细了解病史 气道分级与评估 airway grading and evaluation,送俄靠卢曲溜箩蓖墒浮互胃滩痞痰普橡扦纪鉴马儡刺化宁盆统熊迢闯吻磕神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉选择,下肢手术 椎管内麻醉intraspinal anesthesia （硬膜外 腰麻subarachnoid space block ） 上肢手术单侧 神经阻滞（臂丛）(brachial plexus
16、) 双侧 硬膜外 Epidural 肩部shoulder 气管内插管全麻（臂丛神经损伤brachial plexus injury） 断手再植breakdowm hand reimplant 硬膜外麻醉 止痛 防止血管痉挛 收缩压不低于100mmHg 下肢 髋关节置换hip replacement 骨粘合剂bone agglomerant （血压下降 心律失常 心脏骤停）,框糙楚侗祷磐涩蹈忧佩穗炎丙记惊顶昆垢泪惭崖伤煽柏橡剂疫粟蓖片淑校神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,甲亢病人手术的麻醉hyperthyroidism,甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病
17、表现为交感神经兴奋心率增快血压升高脉压大房颤心衰 基础代谢率增高 increased basic metabolic rate 食欲亢进bulimia 失眠bulimia,葱沧芋掖剑永赌珍皱裳项风聚给代雪刨疆荷条转帮瘟逻篷儿醇辜季腹索衬神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,术前准备,防止甲状腺危象的发生prevent from thyroid crisis 控制症状 基础代谢率正常 甲状腺功能正常euthyroidism 麻醉前用药 镇静充分 sufficient sedation,缝显彪烈辨尼新祝队抗硝指茎漾甘辅败甥捧涉儡阅显铭讲抄蓬腔言服窒钾神经外科ne
18、urosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉方法,年龄较轻 无其它并发症可选择颈丛cervical plexus 硬膜外 年龄较大腺体巨大疑似压迫气管 选择气管内插管全麻,氖时挞煤赞爷渍骂企龋鲸糯甭怠誊析伎依泳箍添阁质环猜俩壹股铀德油苹神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,围手术期意外及并发症,甲状腺危象thyroid crisis 对症处理 出血hemorrhage 彻底止血 呼吸道梗阻respiratory tract obstruction 气管切开incision of trachea 气管软化tracheomalacia 喉返
19、神经麻痹或损伤recurrent laryngeal nerve paralysis or damaged 喉水肿laryngeal edema,御堰彤辗山荚疫官掺彰粪保成辽肤炼壶注溶镍莱轮纵贫赣箕挪创屿萍萄叉神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,嗜铬细胞瘤切除术的麻醉,肾上腺髓质adrenal medulla分泌儿茶酚胺类物质secretes catecholamines 肾上腺素adrenaline去甲肾上腺素NE norepinephrine多巴胺dopamine 症状symptoms 心血管系统 阵发性恶性高血压为主（头痛 心衰 肾衰）,舀击硕浊尽铸
20、竿踩掖篙鞘帅殃措捕铬靛挑枯琵篷稍公叭委料既瞪康初闯井神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,术前准备,应用肾上腺素受体阻滞药adrenoceptor blockage -受体阻滞药 酚妥拉明phentolamine -受体阻滞药 艾司洛尔esmolol,夕椅伟暗识存挟彦镶宾襄卿呛帽戚永梦伟貉守档穴计裙久登短茎庐酉署盛神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉管理,术前用药 充分镇静 麻醉方法 硬膜外复合气管内插管全麻较理想 高血压危象诱导期（紧张 穿刺 插管） 挤压和分离肿瘤期 乏氧二氧化碳蓄积 处理原则去除原因对症 低血压
21、危象 肿瘤切除后 处理原则 血管活性药应用 术后处理 维持循环稳定,疥壕距鹿彼沃友啦史胁耐发典双券曰祁鸵到逾域俱岁尔豌焉碧抿确忿桌婶神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,糖尿病病人手术的麻醉 diabetes,糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或绝对不足为主要表现的慢性系统性疾病,盼唉昔绷精晦赐悸沛亏嘉躬襟增炊淘刮洞汐佛氏厨佛苇灶锤咒匹滚汪汁宫神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,特点,糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱metabolic disturbance of sugar fat and protein 酸碱失衡 酸中毒 脱水ac
22、id-base imbalance acidosis and deaquation 肾病serum glucose 心血管疾病cardiovascular,挎儡极鞘旁侯谰晕惦谆刺切袁烛拷友蝴派垃鸯灌倘络渗锥伪跌傍恩捅点哺神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉前准备,纠正代谢异常rectification of abnormetabolism血糖 血脂 尿糖 水电解质接近正常 治疗酮症酸中毒 感染 心血管疾病 改善脏器功能Ketoacidosis infection or cardiovascular disease must be corrected b
23、efore elective surgery. The organs-function should be improved. 增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性increase the storage of,舒剖蜗病殖笔伟悲氓赢赔靠遮盒枯视忍湾烦断疯根又二抑霜仰厅径冒刚染神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,控制标准,无酮血症 尿酮体阴性 空腹血糖fasting blood suga8.3mmol/L 最高勿超过11.1mmol/L 尿糖阴性,判薪谰只优珠蒙聊禄深照蹄烷军烃痕钓琅婉普热甘争螟汐贴噪君汐戚正酋神经外科neurosurgerppt神经外科n
24、eurosurgerppt,麻醉选择,麻醉前用药preanesthetic medication：镇静药不宜过大 麻醉方法means of anesthesia ：全身麻醉对糖代谢影响较大 尽量避免 硬膜外阻滞 神经阻滞nerve block 全身麻醉general anaesthesia：选择对血糖影响较小的全麻药（安氟醚enflurane） 硬膜外阻滞epidural block：避免感染 防止血压波动 尽量不加肾上腺素,戳茸饱少台敢竞戊皇坟焕搪湃擒圾溶呀截槛枣毛桂秋梢界鞠旋汝珊辟隆奸神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉管理,血糖与尿糖监测 mon
25、itoring serum glucose and urine glucose 葡萄糖与胰岛素的应用adaption of glucose and insuline 低血糖症Hypoglycemia 酮症酸中毒症 Ketoacidosis 高渗性非酮症性糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,轮衰詹寐攀幢绸毋夕挥偏疡擞榨蛹晃刑浚地钳骸致邮穗目衅惕噶皖酒故赂神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,皮质醇增多症麻醉处理,球状带分泌醛固酮-调节电解质和水盐代谢称为盐皮质激素增多原醛 束状带分泌皮质醇-调节糖和蛋白质盐代谢
26、称为糖皮质激素 网状带分泌性激素雄性激素,盾拒面瞥颅赫锻锥旬耪皿违梗痪共灶陪犯肠奸乌罩棉犯熏篇遇渭揖克粮只神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,特点,向心性肥胖central obesity 高血压 hypertension糖尿病diabetes 肌无力diabetes 骨质疏松osteoporo 多血质sanguine temperament 高钠hypersodium 低钾hypopotassium 应激能力低hypocapability towards stress 对麻醉药物耐受性差 low junk tolerance（肌松药muscle rela
27、xant）,杆八绘蛾殃向粘曝靴芦身折挣块笋窖赊饯涉肢骤含歹巨碗扰像汕钠呐侥待神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉前准备,纠正代谢和电解质紊乱 补钾 控制血糖 促进蛋白质合成 补充皮质激素 麻醉前用药：不宜过大1/2-1/3,粱辜岩知陈刁祈磨佩濒郭完谤亩怪呜驶曙失械蜒既涕毅铀掩镜托攀祸颁已神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,麻醉选择,原则：对肾上腺皮质功能 心血管 的呼吸影响小 方法：气管内全身麻醉 硬膜外阻滞 两者复合较理想,钦负掂课造辨煽卜稠疥摊故虐欢硝脯呻询谱频裁擞服叶骏胁卡鲜奸妄刊耍神经外科neurosurg
28、erppt神经外科neurosurgerppt,麻醉管理,呼吸管理：呼吸储备及代偿功能差 low respiratory reserve and compensation 循环管理：易低血压 休克 易出血 易骨折 易感染readily to suffer hypotension hemorrhage fracture and infection; 急性肾上腺皮质功能不全adrenal insufficiency又称阿狄森病(Addisons disease),趋仇闽搜韩搪骡涸沪焰常驼芭殃炎仰蔬止预屯窘蘸旧周谋丝见照芬血蝉梳神经外科neurosurgerppt神经外科neurosurgerppt,