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1、ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB)都是降压 药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为 20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保 护作用被发现以来，ACEI和AR骑治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓,其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。一、ACEI和AR瞰药物的作用原理ACEI和ARB是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素H受体拮抗剂的简称，它们作用 于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA
2、解统)，而RAA繇统不仅在血压的调节方面扮演着 重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主要是以下几个方面： 血流动力学作用：要了解 ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构 造。大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有 100万200万个肾单 位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成，每个肾小体包括肾小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。而ACEI和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉， 从而降低肾小球球内高灌注、高
3、滤过和高血压的“三高”情况，进而有效降低血压，达到保 护肾脏、减少蛋白尿的效果。改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎 等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。血管紧张素n能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。而 ACEI和ARB阻断了血管紧张素II的效应 ，减少尿 蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。抑制肾组织炎症反应和硬化：血管紧张素II在肾脏里可以通过肿瘤坏死因子 -3(TGF- 3 )促进各种肾脏固有细胞增生 ，促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附，促进肾小球细胞外基质增多等，从而造成临床上的肾脏损害。ACEI和ARB由于抑制了血管紧张素II的
4、作用,可以有效抑制细胞增生、肥大来减低蛋白尿以及减少肾小球细胞外基质蓄积来延缓肾纤维化进展。二、ACEI和AR瞰药物种类目前国内的降压药物多种多样，这其中，ACEI和AR瞰的药物也是种类繁多，对于患者来说，要对自己的疾病和自己服用的药物了如指掌，就应该要先知道ACEI和ARB类药物各有哪些。它们的商品名数不胜数，但大家只要记住它们的通用名的规律，就不难分辨了。ACEI类的药物名称都是以普利结尾的，例如卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培喋普利、西拉普利等；AR瞰的药物名称都是以沙坦结尾的，例如 氯沙坦、缴沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦和奥美沙坦等。三、ACEI和AR瞰药物的适应症AC
5、EI和ARB类药物在临床上的应用范围很广，其适应症包括轻中度高血压、心力衰竭、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。在肾病疾病的患者中，因为ACEI和AR瞰的药物同时有降血压和减少蛋白尿、保护肾脏的功能，因此慢性肾脏病病程中出现的高血压、蛋白尿皆可使用这两类药物，尤其适用于合并有高血压性心脏病、心室肥厚的患者，因其在降低血压的同时还有防止心肌重塑的作用。但当我们翻开这些药物的说明书，我们会发现一个问题，有些ACEI和ARB的药物说明书中只指出可以用于治疗高血压、心力衰竭等疾病，并没有将肾脏疾病列入适应症范围内，那么没有高血压的肾病病患者可以服用这两类药物吗？回答是可以。由于这两类药物不仅能
6、够降低全身血压而且能够降低肾小球内压力，所以对于慢性肾脏病患者，就算无全身性高血压，也适合使用上述药物，以延缓肾功能减退，只要使用过程中不出现不能耐受的低血压，就可持续使用。四、ACEI和ARB类的药物的副作用大家都知道，只要是药物，就有它不可避免的一些副作用，ACEI和AR瞰的药物也不例外，只要我们了解清楚，合理利用，就能将药物的副作用避免或者降到最低。 咳嗽：咳嗽是ACEI类药物为最常见的副作用，与服药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。咳嗽的特征为无痰干咳，夜间加重， 常影响患者睡眠，部分患者的咳嗽症状可以相当严重，从而影响患者的正常生活，因此不能耐受 ACEI 治疗。咳
7、嗽的发生机制不是十分清楚， 可能与药物对激肽酶的抑制作用导致缓激肽在体内水平增高有关。临床观察发现，相当一部分在服用 ACEI 出现咳嗽症状的患者，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗，真正需要停药的患者为数很少。而ARB类的药物只拮抗血管紧张素II ，不影响激肽酶的作用所以引起咳嗽的副作用较小，因此部分不能耐受 ACEI药物咳嗽副作用的患者可以换成ARB类药物治疗。 血肌酊增高：由于 ACEI、AR瞰药物的主要作用机制是扩张肾小球出球小动脉，减少肾小球内的灌注和滤过， 从而在一定程度上降低肾小球滤过率， 从而出现程度不等的血肌酐升高现象， 在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易
8、发生。 因此在开始用药的 2 月内血肌酐会轻度上升，一般升幅在基础值的30以内都是为正常反应，不需要也不能停药，如果用药过程中短时间血肌酊上升过高（升幅30%50%）,则为异常反应，提示肾缺血，应立即停用。而且如果您正在服用非甾体抗炎药（如吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、萘普生等），应立即告诉您的医生，因为这些药物若与 ACEI/ARB类药物联用可能会加重肾功能不全。 为避免或减轻用药后血肌酐升高， 临床上常采用小剂量起始， 密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的50%时应考虑停药。值得特别提出的是，对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能
9、够顺利加用ACEI,可以显著延缓肾功能的进一步恶化。 血钾升高：在人体中，钾排泄的 2 个最重要生理因素是血浆醛固酮水平和到达远曲小管的钠离子多少，醛固酮分泌受RAAS系统影响，当使用ACEI和ARB类药物阻断了 RAAS系统后，醛固酮的释放就被抑制了， 从而减少尿钾排出， 就可能导致血钾升高，在合用保钾利尿剂、口服补钾或慢性肾脏病中期时更容易发生。因此，在服用 ACEI/ARB 的患者，同时口服补钾应非常慎重， 并减少补钾的剂量， 密切观察血钾的变化， 在调整药物剂量时尤其如此，必要时减少药物剂量。血钾过高即应停用，并按高钾血症处理。 低血压：首剂低血压是这类药物常见的不良反应，尤其在老年、
10、血容量不足和心 力衰竭患者容易发生。 首剂低血压的发生与过敏反应、 以及今后应用这两类的疗效无关。 为 避免首剂低血压的发生， 推荐采用小剂量起始， 在同时使用利尿剂的患者， 加用药物前暂停 或减少利尿剂的应用。在某些患者中，尽管血压偏低，应设法小剂量加用， 因为研究资料表明，一旦能够使用ACEI或ARB肯定可以使患者获益。 其它：其他的副作用还包括失眠、眩晕、消化道反应，偶见过敏反应（血管神经性水肿、皮疹）及血象异常（白细胞减少等） ，出现时应立即停用。 ACEI 使用早期可以出现一过性蛋白尿， 一般不影响治疗，随着用药时间的延长， 蛋白尿的排泄可以减少或消失。事实上，ACEI或ARB对存在
11、高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，长期使用可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。五、ACEI和AR瞰药物的禁忌症虽然ACEI和ARB类的药物适应症非常广泛，使用后对于肾脏和心脏都有很大益处，但是有一部分患者是禁止使用这两类药物的。 妊娠状态：妊娠高血压绝对禁用 ACEI 类药物。因为这两类药物可使胎儿畸形，所以妊娠和哺乳期妇女是绝对禁止使用的。肾动脉狭窄、重度血容量减少和肾功能不全：由于ACEI和ARB类的药物作用机制会减少肾脏灌注量， 因此双侧肾动脉狭窄患者是绝对禁用。 对于一侧肾动脉狭窄、 重度血容量减少或（和）血肌酊大于350mol/L的非透析患者应慎用，因其可能使肾小球滤过率进一步降低而引起肾功能急剧恶化， 进一步损害残余肾功能， 这部分患者如果一定要尝试使用这两类药物的话， 也应该在治疗早期严密监测血肌酐变化情况， 一旦血肌酐升高过快过高，则立即停药。高血压是慢性肾脏病患者最常见的病因和慢性并发症之一，因此，肾脏疾病的长期治疗过程中，应同时兼顾保护肾脏和降压治疗的效果。而综上所述，ACEI和AR瞰药物既能降血压， 又能保护肾脏， 是肾脏病治疗中不可或缺的部分， 只要我们能正确掌握它们的使用方法，遵照医生的医嘱密切随访，就能给我们的肾脏疾病患者带来更好的作用。