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1、七十九， ,中医诊治痛风的经验荟萃通过对痛风性关节炎有关文献进行复习，了解古代、现代中医医家对痛风的认识、 辨证论治、 内外合治、 特色外治，对其经验进行总结，为临床提供参考。痛风（gout ）是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组代谢性疾病。而痛风性关节炎（ gouty arthritis ）是由于体内尿酸增高致使尿酸盐沉积在关节囊、滑膜、软骨、骨质或 /和伴有肾脏、皮下、其他组织的尿酸盐沉积而引起组织病损及炎性反应的一种疾病，血尿酸升高是痛风性关节炎的重要特征。近年来，随着人民生活水平的提高，饮食结构中高脂肪、高蛋白成分增加，我国痛风的患病率逐年增高。近期流行病学调查患病率已超过
2、0.3% ， 50 岁以上干部、知识分子中痛风患者已达1% 左右。 痛风已成为临床常见多发病， 给患者带来很大痛苦，影响了正常的工作和学习。根据痛风发作时的临床表现，类似于祖国医学“痹证”范畴，但古人又认识到痛风发病有别于一般风寒湿邪侵袭所致的痹证，故又分出白虎历节、历节病、痛痹等名称，并有不少诊治专论而且疗效肯定，可见痛风在中医早有认识。但由于历史条件的限制，过去中医对痛风的认识与实践仅限于临床，对其病因及发病机制带有臆测性、是零碎的、不系统的。 1 病因与病机的认识 1.1 古代中医医家的认识中医古代医家对痛风的认识可以追溯到内经，其间多归于“热痹”的范畴，其名首见于素问四时刺逆论 ，其中
3、还提出了热痹形成的机理为“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热。 ”所谓痹热，是热痹出现的以关节肿胀、灼热、疼痛、屈伸不利，伴有发热为临床表现的痹病。 故痛风急性期的临床表现属于 “热痹”的范畴。 【 1】汉代以后，有关“历节病” 、 “白虎病” 、 “白虎历节”等描述与本病的临床表现基本合拍。如金匮要略中风历节病脉证并治对其临床表现叙述为： “诸肢节疼痛，身体九王赢，脚肿如脱” ， “关节痛不可屈伸” ， “其痛如掣” ，“皆饮酒汗当风所致” ，并提出以白虎加桂枝汤治疗。 外台秘要卷十三对本病的病因病机、症状表现更有详尽的描述： “风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，此受风邪，经脉
4、结滞，血气不行，蓄于筋骨，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痛如虎之啮。 ” 。到了金元时期，朱丹溪则提出相同的病名“痛风” 。如丹溪心法曰： “痛风者， 四肢百节走痛， 方书谓之白虎历节风证是也， 大率有痰、风热、风湿、血虚又有痛风而痛有定处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒。 ”又云： “痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒外搏热，血得风寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。 ”认为痛风之病，乃血热而风湿入侵、瘀 浊凝涩；肢节疼痛是主要症状，发作痛特点为“痛有定处，其痛处赤肿灼热” 、 “夜则痛甚” 。【 2】虽然此处痛风与
5、现代痛风的概念还不完全一样，但至少已将现代之痛风包括其中。明代李梴医学入门则认为： “形祛瘦者，多因血虚有火；形肥勇者，多因风湿生痰，曰历节风；甚如虎咬，曰白虎风； 痛必夜甚者， 血行于阴也。” “痛多痰火，肿多风湿”【 3 】到了清代的林佩琴，又将痛风归于痛痹之中，如类证治裁痛风指由“痛风，痛痹之一症也，其痛有常处此因风寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛，至夜更甚。 ”可见前辈医家对痛风的相关认识与记载是很丰富的。 1.2 现代中医医家的认识现代不少医家在前人的基础之上，通过广泛实践，对痛风的病因病机，中医证候特点、辨证论治上提出了许多有益的见解与认识。吴生元【4】教授根据多年诊治痛风的临床经验，认
6、识到该病的发作是由于风寒湿邪阻痹经脉，夹内在痰湿相互交作，邪气不得外散，郁遏化热于皮肤腠理而导致急性关节肿痛。 由于寒热交织， 在里为寒湿阻痹，经脉气血不通，在表为痰湿郁热蕴结不得外散，而发此病。王秀莲【 5】认为痛风多发于形体肥胖者，大凡肥胖者脾虚，加之膏粱厚味，脾虚运化不利，代谢失常，聚湿生痰，脾虚不能疏土，湿浊内停，代谢产物蓄积，留注四肢关节。同时痛风亦好发中、老年人，肾气渐虚，易外邪侵袭，加之肾虚水液代谢失调，瘀滞气血不行，脾、肝、肾功能低下，水津输布气血运行失常，生痰生瘀，痰瘀交结，而体内生理病理产物又不能及时排出， 造成浊气堆积， 蓄积体内， 滞结筋骨，凝滞经络而发痛风。方建萍【
7、6】认为痛风属湿浊毒邪内郁化热之热痹。不仅由感受湿热之邪而引起，风寒湿邪郁痹日久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，亦致热痹。钟洪【 7】等认为原发性痛风其本在脾，其标在湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑而发病。王乙黎【8】则认为无论是六淫诸邪还是痰浊、瘀血对本病而言，最终均可归结为“毒” ，其邪毒的滋生主要来源有三：一是饮食偏嗜致毒；二是“六淫之毒” ；三是七情化毒。而朱良春【9】之认识则更有见地，他首先提出“似风非风”论点。认为“痛风”其名为风而实非风，症似风而本非风，乃为浊毒瘀滞使然也。即痛风是由于浊毒滞留血中，不得泄利，初始未甚可不发痛，然积渐日久，愈滞愈甚，或逢外邪相合，终必瘀结为害；或闭阻经
8、络而发骨节剧痛；或兼夹凝痰变生痛风结节。久之，痰浊瘀腐则见溃流脂浊， 痰瘀胶固， 以致僵肿畸形。 由于郁闭之邪最易化热，其证又多兼热象，如湿浊蕴热，煎熬尿液，可见石淋尿血。浊毒久稽，损伤脾肾，寒热杂错，壅塞三焦，而有关格险恶之症。凡此种种皆浊毒瘀滞为殃，非风邪作祟之症。 2 中医临床治疗的研究概况2.1 辨证论治中医的临床特色在于辨证论治，但由于目前关于痛风性关节炎的中医辩证分型尚未统一，故临床报道的分型也因人而异。娄玉钤【 10 】教授将本 病分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻和肝肾亏损型进行辨 证治疗。张笑平【 11 】等根据中医病证诊断疗效标准关于痛风的证候分类加以补充而进行辨证分型。脾虚
9、湿浊型，相当于无症状性高尿酸血症；湿热蕴结型，相当于急性期及肾盂尿酸性结石， 单个关节突然红肿热痛， 昼轻夜重、 拒按、喜冷敷；痰瘀阻滞型，相当于间歇期（除去关节畸形与肾功能不全、痛风肾）关节肿胀刺痛，肌肤麻木不仁；湿毒弥漫型， 相当于已见肾功不全者， 主要见有神疲乏力， 四肢困重、口臭多涎，甚或欲呕，少尿；肝肾阴虚型，相当于已见关节畸形者，主要见有筋脉拘挛，关节畸形，口干少饮，头昏耳鸣。吴启富【 12 】根据病期的不同将本病分为湿热流注型，即急性发作期；肾虚痰瘀型，即迁延活动期；脾虚痰浊型，即血尿酸增高期。陈进义【 13 】以健脾化湿、利尿泄浊、清热凉血法治疗本病，拟方：土茯苓、萆薢、焦楂、
10、猪苓、瞿麦、萹蓄、车前子、苡仁、白术、丹皮、青风藤。急性期加生石膏、苍术、知母以利湿热；慢性期加当归、泽泻、皂角刺以化瘀滞。王政【 14 】治疗痛风性关节炎急性发作期以清热泻浊通络为主，酌加健脾之品，黄柏、知母、苍术、川牛膝、土茯苓、虎杖、山慈姑、制大黄、白术、木瓜、蚕砂；恢复期以健脾益肾化浊为主，白术、川牛膝、土茯苓、山慈姑、木瓜、生黄芪、茯苓、杜仲、补骨脂、鸡血藤、川芎，治疗 36 例，临床治愈34 例。何焕平【15 】自拟痛风散：山慈姑、血竭、白花蛇舌草、三棱、莪术、公英、地丁、大钻、小钻、甘草各适量与凡士林制成 31g 膏剂，于夜间睡眠时外敷患处。另取药散适量水煎浸洗患处，每日 3-4
11、 次，共治疗54 例，总有效率为 61%。杨德才【16】认为本病先有郁热在里，感邪或饮食诱发，辨证属湿热中阻、脉络不通，与大柴胡汤证之邪郁少阳、兼阳明里实的病机特点相似，故以大柴胡汤加减治疗。治疗47 例，临床痊愈26 例，显效 23 例，有效 6 例。秦兴华【17 】认为正气不足是发病基础，故以健脾除湿、祛风活血通络为法，方选：党参、白术、茯苓、苍术、苡仁、泽泻、川牛膝、独活、当归、红花、木瓜、白花蛇舌蛇草、桂枝、甘草。 2.2 内外合治法针对痛风性关节炎有局部红肿热痛及瘀暗不泽的外象特点，不少医家在内服药物的基础上，配合各种外治法，如局部敷药、外洗等，也取得较好的疗效。吴生元教授【 18】
12、 【 19 】采用内外合治，寒热分消的方法， 以中药配方内服， 外洗配合治疗。 将汤剂 “痛风消痹汤”研制成内服痛风消颗粒， “苦参黄柏汤”制成外用洗剂，配套使用，命名为“痛风消”组合剂。治疗 36 例急性痛风性关节炎患者，结果临床治愈16 例，显效 14 例，有效 5 例， 无效 1 例， 总有效率 97.22% 。 齐齐哈尔市中医院关玉波等【20 】观察中药内服加外用治疗痛风性关节炎的疗效。方法：用痛风定（车前子、黄柏、赤芍等）内服，自拟洪宝散（天花粉、姜黄、大黄、蒲黄、白芷）外敷。结果：痛风定内服、 洪宝散外敷对本病确有明显的治疗作用。 结论：该方法具有清热解毒、活血化瘀、祛风除湿、通络
13、定痛的作用。吉首大学医学院王正苹【 21 】采用司爷汤（千金藤、见血飞、三七）内服兼外敷，经 75 例临床观察，总有效率为93.4%.无明显毒副作用。 2.3特色外治法云南省中医医院彭江云等【 22 】 【 23 】研制了“痛风贴”，并进行抗炎镇痛的动物实验及 90 例临床观察，结果显示痛风贴具有显著抗炎消肿镇痛作用，无明显毒副作用，是一种安全有效的外用贴剂。四川省中医药研究所李先墚【24 】报道根据该院杜琼书老中医学术经验，在传统用药处方基础上制成痛风贴巴布剂（大黄、黄柏、栀子、天花粉、白芷、姜黄等） ，具有清热解毒、凉血解毒、消肿止痛功效，外贴治疗痛风性关节炎具有较好的消肿止痛作用。云南省
14、丽江地区人民医院严试【 25】用复方蚂蚁膏（蚂蚁、秦皮、萆薢、虎杖、六轴子、川芎、赤芍、桂枝、甘草）外敷治疗痛风性关节炎45 例，结果：显效35例， 占 77.78%； 好转 6 例， 占 13.33%； 无效 4例， 占 8.89% ；总有效率 91.11%。四川天祥骨科治疗中心何浚治【 26】 ，采用何天祥教授研制的“痛风灵”湿敷贴（独活、苍术、黄柏、丹皮、泽泻、白芷、郁金、当归、大黄、牛膝、板蓝根） ，治疗痛风性关节炎168 例， 临床痊愈 101 例， 占 60.12% ， 显效 46 例，占 26.38% ，有效 18 例，占 10.71% ，无效 3 例，占 1.79% 。 3.小结总之，纵观现代医家对痛风病因病机的认识都有各自的观点，如寒热交织、 “毒”邪所致或“似风非风”等等，但归纳起来都与湿邪有关。该病所由现的热症、 瘀症都与湿邪有关。湿邪积聚不化，郁而化热，湿浊夹热， 闭阻经脉，气血运行不畅，留而为瘀。在治疗痛风病上有多 种方法，如内服、外洗、外贴等，但归纳起来，一般在痛风 急性期多选用具有清热泻浊通络之药治疗，在慢性期多选用 健脾除湿通络之药治疗，虽然具体用药和方法不同，但疗效 从统计数据观察均较显著。