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1、编号：公费医疗转诊转院协议转诊人：医办处：签订日期：年月日第1页共3页经省级医院建议、 患者申请和享受单位同意， 省公医办批准 同志转医院诊断治疗 疾病，转诊时限为 月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、 转诊时限发生的转诊医疗 费用按公费医疗规定报销 ; 凡在该院分部、 分院、联合病房、 其他非商定医院和非转诊项目、 本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。二、患者须严格执行我施 _省级公费医疗开支范围 和省直机关、 事业单位公费医疗药品 目录的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报
2、销， 超标准部分由个人负担。 转省外治疗 的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天 12 元，保健人员每天 25 元） 。四、高额诊疗项目 （含单项费用等于或大于 1000元的检查项目 ） ，应事先通过单位向省公医 办申请。 未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目， 不列入公费医疗报销。 虽属我省公 费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。五、转诊返昌后必须在 15 天内凭我办转诊介绍信、 发票（门诊附病历、处方， 住院附出院小 结及费用明晰清单 ） 和省级公费医疗医药费报销单到省公医办审核报销。因材料不全无 法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。六、其他事宜： 以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。转诊人签字： _年 月日享受单位签字 （盖章 ） ： 省公医办 （盖章 ） ： _年月 日第 4页 共 3页