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1、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记号：姓名性别年龄参保时间年 月 日身份证号码S就诊医院妊娠起止日期年 月 日至年 月 日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊年 月 日至年 月 日报销单据数口住院年 月 日至年 月 日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额* （元）拒付原因*西约费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付 费 项 目*产前 检查口 1周至12周末口 1周至27周末匚| 13周至27周末 13周至分娩 28周至分娩妊娠至分娩口分娩 住院口自然分娩口人工干预分娩匚1剖宫产不伴其他手术口剖宫产伴其他手术匚1其他
2、：计划 生育人工流产匚1局危人工流产口中期引产口 取环口放环药物流产口高危药物流产输精管结扎匚1输精管药物粘堵口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：单位经办人员：电话：申报日期：年 月 日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期： 年 月 日填表注意事项：1. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2. 申报医疗费用时， 企业应当提交职工的 北京市生育服务证 以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；3. 门诊费用发生时间为一期间（无论连续否） ，需记录最早就诊日期和最后就诊日期；4. 门诊、住院分别填写审批表；5. 计划生育付费项目可多选；6. 中药费（中成药、中草药） ；7. 检查费（常规检查、CK核磁、B超、放射）；8. 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等） ；9. 其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）10. 11.