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1、急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表姓名：性别：年龄:STEMI溶栓适应证筛查结果(1)严重的持续性胸痛/胸闷发作30分钟是口 否口(2)相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联o.imv,胸导联0.2mV;“新出现的完全性左(或右)束支传导阻滞是口 否口(3)发病时间0 12小时是口 否口(4)年龄0 75岁是口 否口(5)不能在120分钟内完成PPCI是口 否口以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查STEMI溶栓禁忌证筛查结果(1)既往颅内出血史或未知部位脑卒中史是口 否口(2)近6个月内有缺血性脑卒中发作是口 否口(3)中枢神经系统损伤、神经系统
2、月中瘤或动静脉畸形是口 否口(4)近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤是口 否口(5)曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者是口 否口(6)各种血液病、出血性疾病或有出血侧向者(月经除外)是口 否口(7)明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层是口 否口(8)感染心心内膜炎是口 否口(9)高血压患者经积极降压治疗后，血压仍 180/110mmH/是口 否口(10)正在使用抗凝药(如华法林及新型口服抗凝药)的患者是口 否口(11)严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性月中瘤等患者是口 否口(12)妊娠期女性是口 否口(13)长时间或有创性复苏是口 否口(14)医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是口 否口若上述任一问题回答为“是"，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”， 方可进入以下知情同意环节W者和(或)家属签署知情同意书是口 否口若患者和(或)家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗注：STEM I ST段抬高型心肌梗死；PPCI:直接经皮冠状动脉介入治疗(注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分 来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注)