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1、残疾人康复服务随访记录表姓名：编号-主要残疾视力残疾口听力残疾口言语残疾口 肢体残疾口智力残疾口 精神残疾口多重残疾否口 视力残疾口 听力残疾口言语残疾口 肢体残疾口智力残疾口精神残疾口残疾程度一级口二级口三级口四级口未评定口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口体检血压（mmHg/体重（kg）心率/其 他康 复 服务 情况医疗康复 功能训练 辅助器具 心理服务 知识普及 转介服务 /口/ / 口/ / 口/ / / 口/ / / / 口/ / 口/ / / / 口/其他：其他：其他：其他：转介服
2、务原因转介去向功能训练情况1肢体残 疾及智障儿童功能训练者填J功能训练次/月分钟/次次/区分钟/次次/月分钟/次/月 分钟/次 次/且分钟/次次/月分钟/生次/月分钟/次一迭次/月分钟/次.训练场地1社区2家庭 口1社区2家庭口1社区2家庭 口1社区2家庭 口训练评估分数分分分分康复目标运动能力改善 感知能力提高 认知能力提高 交往能力提高 自理能力提高 适应能力提高 / / 口/ / 口/ / / 口/ / / / 口/ / 口/ / / / 口/其他：其他：其他：其他：训练效果1显效2有效3无效 口1显效2有3无效 口1显效2有效3无效口1显效2有效3无效口遵医行为1良好2 一般3差 口1
3、良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口此次随访分类1满意2 一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2 一般3不满意 1满意2 一般3不满意 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。残疾程度 ：按残疾人证上的等级填写，如未办
4、证者选未评定。康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“口”中，可多选。转介服务 ：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。 原因： 患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。 转介去 向：到XXX精神病院住院治疗。功能训练情况 在社区开展功能训练者需填写此项 ： 有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童， 在开展康复功能训练的同时， 要相应建立肢体残疾康复训练档案、 肢 体残疾儿童康复训练档案（ 14 岁以下填） 、智力残疾儿童康复训练档案（ 18 岁以下填） ，并作以下随访。1. 功能训练：功能训练次数与
5、每次的时间。2. 训练场地：社区指在社区卫生服务中心站或康复站进行训练；家庭指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。3. 训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。4. 康复目标： 指运动能力改善感知能力提高认知能力提高语言交往能力提高生活自理能力提高社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“口”中，可多选。5. 训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。此次随访分类： 根据此次随访时的分类结果， 由随访医生在 3 种分类结果中选择一项在“” 中填上相应的数字。 医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为满意、一般和不满意。随访服务 ：一年不少于2 次。（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待 你的好评与关注）