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1、急性ST段抬高心肌梗死（一）直接PCI对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方 法开通IRA称为直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接 PCI治疗的进门-球囊时间 90min ,对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间w 60min。尤其是发病 3小时以内的患者，如需延迟 PCI而患 者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。2009年我国PCI指南关于STEMI患者直接PCI的推荐 指征：所有STEMI发病12小时内，D-to-B的时间90分钟以 内有经验的术者和团队操作I A溶栓禁忌症；I C发病3小时更趋首选 PCI; I C心源性休克，年龄 75岁，Ml发病36h，
2、休克18h ; I发病1224小时仍有缺血证据，或有血流动力学不稳定或严重心律失常Ila C血流动力学稳定者不推荐直接PCI非梗死相关动脉；Ill C发病12h无症状，血流动力学稳定和 ECG稳定者不推荐直接 PCI ；Ill C常规支架置入I A（二）转运PCI转运PCI是直接PCI的一种。主要适用于患者首诊医院 不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓 禁忌症但发病已经3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血 流动力学不稳定的患者；转运PCI的获益取决于进门-球囊时间，进门-球囊时间应该90min。对于大面积心肌梗死、心源性休克、Killip分级34级和溶栓失败的患者，即使进门
3、-球囊时间应该2h，仍可考虑转运PCI。STEMI的转运PCI推荐指征：首诊医院不具备直接 PCI条件，尤其是有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病时间 >3h 但< 12h的患者（I类推荐，证据水平 B ）。PRAGUE-2研究 结果：发病在3小时以内的患者，溶栓和转运 PCI的30天 死亡率相当，而发病在 312小时的患者，转院PCI的30天 死亡率明显低于就地溶栓者。只有将时间延搁控制在60120分钟内，才能维持直接PCI的临床得益。2008ESC建议STEMI患者应该在首次医学 接触（FMC ）后2小时以内直接行 PCI。（三）补救性PCI补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭
4、塞状态，而针对 IRA所行的PCI。溶栓剂输入后4560 min患者，胸痛无缓 解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败。静脉溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行 的 PCI。补救性PCI对于STEMI患者的益处为：减少早期严重 心力衰竭，改善中-大面积梗死患者的1年生存率，降低再次 血运重建率，对于早期心源性休克、心衰或恶性心律失常患 者，获益更为显著。ACC/AHA指南强烈推荐补救性 PCI适用于以下两种情 况： 发病12h以内，溶栓失败，并发心衰和（或）肺水肿； 发病36小时以内，年龄 75岁，溶栓失败，并发心源性休克，能在休克发生 18h以内实施PCI ；另外，指南还推荐I
5、la类补救性PCI :年龄 75岁的心源性休克，血流动力学或电活动不稳定或持续心肌缺血患 者。我国PCI指南关于STEMI补救性PCI的推荐指征： 溶栓4560 min后仍有持续心肌缺血症状或表现 推荐类别I证据水平B合并心源性休克，年龄 75岁、发病36 h、休克1 8 h 推荐类别I证据水平B发病12 h 合并心力衰竭现肺水肿推荐类别I证据水平B年龄 75岁心源性休克，Ml发病36 h，休克 18 h权衡 利弊后可考虑补救 PCI Ila B血液动力学或心 电 不稳定Ila C（四）易化PCI指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血 栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP
6、 IIb川la受体拮抗剂或减量溶栓+GP IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划 即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和 PCI更有机结合。目前已经否定全量溶栓剂后立即进行易化PCI的策略，然而对于出血风险很低的年轻、高危的STEMI患者90分钟内不能施行PCI时，可考虑应用（lib C）；非全量溶栓剂和/ 或其他溶栓药物及不同组合的易化PCI研究仍在进行中。（五）早期溶栓未成功或未溶栓患者择期（>24小时）PCI2009年我国PCI指南早期溶栓未成功或未溶栓患者择期PCI推荐指征：病变适宜PCI旦有再发Ml的表现I C病变适宜表现PCI且有自发或诱发缺血I B病变适
7、宜PCI，且有心原性休克或血液动力学不稳定IBLVEFV40%，心力衰竭，严重室性心律失常， 常行规PCIIIa C对无自发或诱发缺血的IRA严重狭窄，发病后 24 h行PCI IIb CIRA完全闭塞，无症状的12支血管病变，无严重心肌缺血表现，血流动力学和ECG稳定，不推荐发病24小时后常规行PCI。 III A对STEMI后期患者的处理，主要根据IRA是否开通和临床上是否有自发缺血、诱发缺血、再发MI、休克或血液动力学不稳定等表现。血管开通和有相应临床表现者处理 应积极，如果血管未开通和无相应临床表现处理应趋于保守，尤其是元症状IRA完全闭塞的Ml患者开通IRA的获益有限。当然仍需要更大规模和更长时间的临床研究。