外科补液治疗.docx

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1、关于外科补液问题分析对于标准 50kg 病人，除外其他所有因素，禁食情况下每 天生理需要量为2500 3000ml，下面我讲补液的量和质： 一。量 :1。根据体重调整2。根据体温，37c,每升高一度，多补 3 5ml/kg。3。特别的丧失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持经呼吸道蒸发增多二。质：1。糖，一般指葡萄糖，250 300g2。盐，一般指氯化钠，4 5g3。钾，一般指氯化钾，3 4g4。一般禁食 3 天内不用补蛋白质，脂肪。大于三天，每天补蛋白质，脂肪。°、7* t I II ,?三。还要注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功 能不全

2、，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量 和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量缺乏。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少， 补到化验复查根本正常。4. 禁食大于 3 天，每天补 20脂肪乳 250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI 。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加 RI,按5:1给， 因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。 b 糖尿病 病人，根据具体血糖情况。 RI4:1 可完全抵消糖，再升高， 如 3： 1 可降糖。当然自己拿不准的

3、时候，还是叫内分泌会 诊。对标准 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液， 具体给一个简单的方案为例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml 你算一下和我 前面讲的是否吻合。补液1 制定补液方案。 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液方案补液 方案应包括三个内容： 估计病人入 院前可能丧失水的累积量 第一个 24 小时只 补 l 2 量 估计病人昨日丧失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高 1度.每千克体重应补 35m/液体。气管切开呼气散失的 液体量：大汗丧失的液体量等。 每日正常生理需要液体量， 2

4、00Oml 计算补什幺 ?补液的具体内容 ?根据病人的具体情况选用： 晶体液 电解质 常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡 盐液等； 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 补热量常用 l0 葡萄糖盐水； 碱性液体常用 5 碳酸氢钠或 11 2 乳酸钠，用以纠正 酸中毒。怎么补 ?具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时， 先用晶体后用肢体 补液速度： 先快后慢。 通常每分钟 6O 滴相当于每小时 250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液 应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快应用甘露醇 脱水时速度要快2 平安补液的监护指标中心静脉压CVP:正常为5IOcm水柱CVP和血

5、压同时 降低，表示血容量缺乏，应加陕补液；CVp 增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量缺乏或心功能不全应做补液试验 10 分 钟内静脉注入生理盐水 250m1,假设血压升高，CVP不变.为 血容量缺乏；假设血压不变，而 CVP升高为心功能不全 颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容 量缺乏；假设充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随 过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：假设变 快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常 每小时 50ml 以上 表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无 心

6、功能不全表现等术后补液 术后补液应按三局部计算1、 生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2ML/ 计算，其中 1/5 以等渗电解质液生理盐水或平衡盐液补充，其 余以葡萄糖液补充。2、当日丧失量：各引流管及敷料的丧失量，此局部应根据 丢什么补什么的原那么。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量：根据病史、病症，体征判断术前、术中的 累积损失量，酌情分数日补足。等渗性缺水急性缺水 病因：病程比拟短，肠瘘、呕吐、肠梗阻、烧伤、腹膜内、 后感染病症：恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴 体征：舌干、肤干、眼凹。体液丧失达体重5细胞外液25%脉速、肢冷、血压低。体液丧失达体重 6-7 细胞外液 30-35%休克伴酸

7、中毒辅检：血液浓缩表现。RBC计数、Hb Het、尿比重升高，血Na、 Cl 正常。治疗： 1、消除病因。 2、补充细胞外液：平衡盐溶液/ 等渗盐水 3、见尿补钾。补液方法： 1体液丧失达体重 5，休克病症明显者， 3000ml 含钠液 60kg 体重 ivgtt st 快。 2休克病症不明 显者， 1500-2000 ml 含钠液 60kg 体重 ivgtt st 。此外， 还需加 2000 水及钠日需要量。以上补液必须是含钠液。低渗性缺水慢性缺水病因：病程比拟长。呕吐、胃肠减压、肠梗阻，创面渗液， 排钠利尿剂，等渗性缺水补水过多。病症：血Nav 135mmol/L :乏力、头晕、手足麻木血

8、Na< 130mmol/L :恶心、呕吐、视力模糊、站立性晕倒血Na< 120mmol/L :神志不清、肌痉挛性抽痛、木僵、昏迷体征：血 Nav 135mmol/L：血Na< 130mmol/L :脉速、血压低、浅静脉萎陷血Na< 130mmol/L :腱反射减弱或消失辅检：尿比重v,尿中无钠和氯。血Nav 135mmol/L。RBC计数、 Hb、 Hct 、血尿素氮高。治疗: 1、消除病因。 2、补充细胞外液:含盐溶液或高渗盐水。 3、见尿补钾。补液方法: 1 重度缺钠出现休克:先晶后胶以扩容先 晶后胶，先快后慢，晶 3 胶 1 ，胶不过 3，再输高渗盐水 补钠分次补

9、充， 半日调整。 5氯化钠 200-300ml ， ivgtt st ， 速度:v 100-150ml/h 。高渗性缺水原发性缺水 病因:食管癌致吞咽困难，危重病人给水缺乏，肠内高渗营 养液。大量出汗、糖尿病未控制、大面积烧伤暴露疗法。 病症:轻度体重 2-4 :口渴外无他病症。中度体重 4-6 极度口渴，乏力、尿少重度体重 6%除上述病症外，狂躁、幻觉、谵妄、昏 迷体征：轻度体重 2-4 %无 中度体重 4-6 %唇干、肤干、眼窝凹、烦躁 重度体重6%同上辅检：尿比重高。血 Na 150mmol/L。RBC计数、Hb Het轻 度增高治疗： 1 、消除病因。 2、补充葡萄糖或低渗%氯化钠。3

10、、见尿补钾。补液方法：根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比，每 丧失体重1%补液400-500ml。补5% 65或氯化钠。4、监测：HR BP CVR尿量、血电解质、血气分析。根据 临床表现、指标随时调整。水中毒稀释性低钠血症病因： 肾功能不全、 静脉输液过多、 抗利尿激素过多综合症。 病程：急性水中毒发病急骤。病症：急性水中毒：头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力 失常、昏迷慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、 嗜睡。体征：急性水中毒：慢性水中毒：体重增加，皮肤苍白湿润辅检：RBC计数、Hb Het、血浆蛋白、渗透压降低。渗透压治疗： 1、消除病因。 2、禁水、利尿。 3、预防为主。 20甘露

11、醇 200ml， 25山梨醇 200ml， ivgtt st20 分内完。或速尿。低钾血症补钾原那么：控制速度、控制浓度、分次补钾要完成体内的 缺钾，常需 3-5 天、见尿补钾 40ml/h 。病因：长期进食缺乏、排钾利尿剂、肾小管酸中毒、急性肾 衰多尿期、 Ald 过多、长期补液或静脉营养液中无钾、大量 输葡萄糖和胰岛素、代碱、呼碱、呕吐、肠瘘、持续胃肠减 压。病症： 最早表现为肌无力 四肢 -躯干-呼吸肌 。肠麻痹厌 食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失。心脏传导阻滞、节 律异常。体征：软瘫、腱反射减弱、 辅助检查：心电图。代碱、反常性酸性尿。高钾血症 病因：补钾过多、输库存血、保钾利尿剂、肾

12、衰竭、 Ald 不 足、溶血、组织损伤、酸中毒 病症：无特异性。神志模糊、肢体软弱、感觉异常、微循环 衰竭皮肤苍白、发冷、青紫、血压低。心脏停搏。治疗： 1 5碳酸氢钠 60-100ml ， iv st ，再改 ivgtt 。 225GS100-200ml +RI5:1 ，ivgtt 每 3h 重复 1 次。 3 10 葡 萄 糖 酸 钙 100ml+ 乳 酸 钠 50ml+25 GS 400ml+RI20U ivgtt ，24h 滴完。 410葡萄糖酸钙 20ml iv st ，对抗钾的心脏毒性。 5透析低钙血症 病因：急性重症胰腺炎、 坏死性筋膜炎、 肾衰竭、 消化道瘘、 甲状旁腺功能减低

13、。病症：神经肌肉兴奋：冲动、口周、指麻、抽搐、肌痛。体征： Chvostek 征阳性、腱反射亢进治疗： 1、消除并应。 2、纠正可能的碱中毒。 3、 10葡萄糖酸钙 20ml iv st ， 5氯化钙 10ml iv st 。高钙血症 病因：甲状旁腺功能亢进、转移性骨癌 病症：早期：厌食、疲乏、恶心、呕吐、体重下降。血钙浓度进一步增高时，头、背、四肢痛，口渴、多尿治疗：大量饮水低镁血症：临床表现类似低钙血症。神经肌肉兴奋。 25硫酸镁或 5 氯化钙高镁血症： 10葡萄糖酸钙 20ml iv st概念与数字1、平衡盐溶液：电解质含量和血浆相仿。用以治疗等渗性脱水比拟理想。乳酸钠：复方氯化钠=1:

14、 2。或碳酸氢钠：复方氯化钠=1: 2。2、低渗性缺水补钠为何要分次补充：一次补完造成血容量 过多，对心功能不利。公式仅仅作为补钠平安量的估计。17mmol Na+1g钠盐。先补预计值1/2+4.5g日需要量+2000ml水，剩余的 1/2 下次补完( 8-12 小时根据临床表现、血压心 率、实验室指标调整)。3、钾： 98在细胞内， 2在细胞外( 60 mmol KCl )。细胞外含量少，却很重要。IgKCIK+。每天补3-6gKCI (40-80 mmol KCI)。补KCI，其中的Cl可增加肾的保钾能力。酸碱平衡代谢性酸中毒病因：腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘 病症：轻度可无病症。重度：疲乏、眩

15、晕、嗜睡、感觉迟钝 或烦躁。缺水、休克体征：呼吸深快、心率快、血压低、酮味、面颊潮红、腱反 射减弱。治疗：1、消除病因常可纠正，不宜早期补碱。2、HC0 v10mmol/L,立即输液补碱。5%碳酸氢钠100ml含钠和HC0 各 60 mmol。 2-4 小时后复查血气分析和电解质。但为高渗 性，过快易产生高钠血症。3、注意补钾、补钙。治那么：边治疗边监测，逐步纠正。代谢性碱中毒 病因：长期呕吐、持续胃肠减压导致胃液丧失过多。病症：一般无明显病症。河呼吸浅慢，嗜睡、谵妄、低钾及 缺水表现。治疗： 1、消除病因是关键。不宜快，不需完全。2、 HCO345-50mmol/L , PH>, 1m

16、ol/L 盐酸 150ml 溶入 1000ml 或 5%GS1000ml( 使 盐 酸 浓 度 为 L ) ， 中 心 静 脉 导 管 滴 入 ( 25-50ml/h )。忌从周围静脉使用。3、胃液丧失过多者可用等渗盐水或葡萄糖盐水或盐酸精氨酸。 4、代碱多合并低钾，注意补钾。呼吸性酸中毒 病因：呼吸系统疾病 病症：胸闷、呼吸困难、躁动。换气缺乏的缺氧病症头痛、 紫绀，脑缺氧、呼吸骤停。体征：血压下降治疗： 1、改善原发病。 2、改善通换气功能。机体对呼酸的 代偿能力很差。呼吸性碱中毒 病因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、低氧血症、肝衰竭、 呼吸机辅助呼吸、中枢神经病 病症：呼吸急促。眩晕、手足、口周麻木、肌震颤、手足搐 蒻。危重病人发生呼碱提示 ARDS或预后不良。 体征：心率加快治疗：用纸袋罩住口鼻