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1、附件 3广西壮族自治区食品小作坊登记申请表首次申请延续申请食品小作坊名称：申请人（负责人）：联系电话：申请日期：年月日广西壮族自治区食品药品监督管理局制1食品小作坊名称生产地址社会信用代码法定法定人联系电话（负责人）身份证号码联系人联系电话加工场地性质加工场地总（在相应 打自有租赁面积（）加工食品类别名称加工食品品种明细拟销售范围本乡镇（街道）本县（市、区）本县（市、区）外序号姓名身份证号码文化程度是否有健康证从业人员2一、生产设备、设施序号名称用途规格/型号数量备注二、原辅料、食品添加剂、包装材料序号名称用途规格/型号备注三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产场所平
2、面图要标注周边 25 米范围内的空间布局）3申请材料真实有效性声明按照广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出食品小作坊登 记申请。本申请书 中所填内容及所附 资料均真实、有效（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相 应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人（签名）：年月日备注：1.本表适用于首次申 请和延续申请登记，在相应的“”里打。2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。3.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事 项未发生变化的声明（声明的格式和内
3、容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。4附件 4广西壮族自治区食品小作坊登记申请表（填写范本）首次申请延续申请食品小作坊名称：南宁市兴宁区三塘镇那况村面粉加工厂申请人（负责人）：张三联系电话：（0771 ） 1234567申请日期：2017年 07月 03日广西壮族自治区食品药品监督管理局制5食品小作坊名称南 宁 市 兴 宁区三塘 镇那况村面粉加工厂生产地址南宁市兴宁区三塘 镇那况村 3队社会信用代码123456789012345678法定法定人固定电话（0771）1234567张三（负责人）手机12345678901身份证号码固定电话联系人李四手机（ 0771）1324567 132456
4、78901加工场地性质加工场地总（在相应 打自有 租赁 300 面积（）加工食品类别名称加工食品品种明细粮食加工品 小麦粉 通用（普通粉）拟销售范围本乡镇（街道）本县（市、区）本县（市、区）外序号姓 名身份证号码文化程度是否有健康证从1张三123456789012345678高中是业2李四124356789012345678大专是人3王五123465789012345678高中是员4赵六123456879012345678初中是5高七123456780912345678初中是6序 号12345序号123一、生产设备、设施7名 称用 途规格/ 型号数 量备注超声波振动筛筛选100-500mesh
5、/6002比重去石机去石1100（kg/h ）/XFT 系列 50(A)2磁辊磁选机磁选 3002(永磁铁)磨粉机研磨800*500*300 （mm）/ ZF-152平面回转筛高选VBJ800×1500/800 ×15002二、原辅料、食品添加剂、包装材料名 称用 途规格/型号备注小麦原料50kg/包过氧化苯甲酰增白剂500g/袋PE（聚乙烯）包装100m/扎包装袋三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产场所平面图要标注周边25 米范围内的空间布局）申请材料真实有效性声明按照广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出食品小作坊登 记申请。本申请书 中所填内容及所附 资料均真实、有效（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人（签名）：张三2017年 07 月 03 日备注：1.本表适用于首次申 请和延续申请登记，在相应的“”里打 。2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。3.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事 项未发生变化的声明（声明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。8