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1、肾脏内科疑难病例讨论记录时间：2016 年地点：肾脏内科9楼示教室主持人：周艳日期：2月25号参加人员李亚娜任丽娟马文王兰李琳瑾王晓桐缺席人员杨静郭雅萍韩丽霞赵春苗董晓娟马喜宁1 基本资料：姓 名：寇爱叶性别：女 床号：45床 年龄：60岁 入院日期：2046.2.22住院号：诊断：仁慢性肾功能衰竭2.肺炎3.冻伤2简要病史：患者主因全身乏力伴大小便失禁3天余，以“多脏器功能衰竭”为诊断 收入ICU ,于2月22 H 15 :08由ICU转入我科，转入时查体T39.2°C , P4仃次 /分，R21次/分，BP100/60mmHg,S者老年痴呆，神志时而清楚，时而模糊，自 诉头晕，咳
2、嗽，咳痰伴胸闷，全身乏力，双下肢膝关节处冻伤，伴双下肢疼痛，膝 关节处可见水泡，呈淡黄色清凉液体，伴皮肤缺如。患者否认高血压、冠心病、糖 尿病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。化验检查肌P219.10mmol/L , 白蛋白31.3g/L , K+3.82mmol/L ,白细胞11.45x4OWL ,血红蛋白77g/L ,血小板 397x109/L ,听诊双肺可闻及湿啰音。3.讨论分析的重点、难点：1掌握慢性肾功能衰竭的概念及肺炎的护理。2根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。3掌握冻疮的皮肤护理，总结护理过程中的不足，提高危重患者的护理水平。4.讨论记录：
3、周艳护士长：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希 望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法力病人的护理提供积极有效的 措施。任丽娟：目前患者存在的护理疑难问题1体液过多：与急性肾功能衰竭所致肾小球滤过功能受损，水分控制不严有关。2体温过高：与致病菌引起肺部感染有关，双下肢冻疮有关3清理呼吸道无效：与肺部炎症，痰液粘稠有关4气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠引起呼吸面积减少有关。5营养失调：低于机体需要量，与贫血，食欲下降有关。6活动无耐力：与贫血，水，电解质和酸碱平衡紊乱有关。7皮肤完整性受损：与冻疮加重及创面感染有关。王兰：根据病人再补充以下几点护理问题8自理能力
4、丧失：与老年痴呆有关。9潜在并发症：心力衰竭，多脏器功能衰竭李亚娜：我觉得还应该再补充两点护理问题40躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬、活动障碍有关11知识缺乏：缺乏疾病的治疗和自我护理知识周艳护士长：大家提出的护理问题很好，也很全面，但是根据病人的病情我们护理 过程中有侧重点，要解决病人急需要解决的问题，这里我根据大家提出的护理问题 提出几下几点重点护理问题。4体液过多2体温过高3清理呼吸道无效4气体交 换受损5营养失调6活动无耐力7皮肤完整性受损 现在我们讨论一下护理措施5护理措施:（可附有相关最新文献或循证依据、护理会诊及竟见）李琳瑾：病情观察，严密监测生命体征变化及意识状态，及时询问患者
5、主诉，发现 异常及时汇报。马文：患者要卧床休息，减少活动以増加肾血流量，加强巡视，给予床档，加强安 全防护，协助患者勤翻身，防止压疮发生，保持床单位的整洁，干燥，做好尿道口 及口腔护理，每日开窗通风仁2次，保持室内空气清新，预防感冒，避免着凉。 王晓桐：嘱患者进食低盐低脂优质低蛋白饮食，同时给予高碳水化合物，高维生素， 以供给足够的热量，保持机体的正氮平衡。任丽娟：患者体温高，嘱患者适量饮水，头置冰袋，物理降温，密切监测体温变化。 王兰：患者的药物护理，注意药物的用法，剂量，疗程和注意事项，观察药物不良 反应。李亚娜：患者皮肤冻疮后的护理，患者膝关节处的水泡可在无菌操作下用注射器抽 出泡内液体，不必剪去表皮，然后涂抹消毒液，用无菌辅料包扎。马文：患者病情重，加上病人老年痴呆，我们应该多关心患者，多沟通，多交流， 鼓励患者树立战胜疾病的信心。周艳护士长：大家都根据现存的护理问题，从不同方面提出相应的护理措施，危重 患者的管理是我们护理工作的重点，大家要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨 论我们对此要更好地完善护理工作，希望大家通过本次讨论加强对本疾病护理的认 识，提高危重患者的护理水平想，谢谢大家！护士长签字：周艳日期：2月25日备注:（附运行病历入院记录，回顾性病例附出院记录）