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1、2009年美国心律学会科学年会热点回顾首都医科大学附属北京安贞医院马长生2009年美国心律学会（HRS）科学年会于5月13日至16日在以文化和教育著称的美国东海岸城市波士顿召开。今年适逢 HRS年会30届盛典，来自全球70多个国家的1.3万多名学者参加了这次电生理领域最大的学 术会议。大会共录用3千余篇摘要，进行了 900多场讲座，会议内容主要集中在起搏器等置入式装置、心房颤动（房颤）和室性心律失常 3个方面。HRS对于中国的重视日益提高，目前， HRS中国会员有132名，仅次于美国和加拿大。大会共录用来自中国的摘要16篇，其录用率（16/31篇）远高于平均录用水平。共有 12位中国讲者登上了
2、 HRS会议讲台，其中，北京阜外心血管病医院张澍教授和北京安贞医院马长生教授分别代表中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会（CSPE）和中国生物医学工程学会心律分会（CHRS ）做了精彩演讲。置入式装置临床研究唱主角本届HRS年会的大多数临床研究关注心律失常器械治疗，其中，关于起搏器等置入式装置的研究占相当大比例。REPLACE、ALTITUDE和MADIT- U等多项研究粉墨登场（上述研究详细内容请见本报5月21日C6版），亦有一些新器械推出，新共识的问世无疑也推动了心律学进展。新器械 经皮置入式心脏除颤装置（S-ICD，图1 ）引人注目。该装置的脉冲发生器位于心尖部，电极位于胸骨旁，重量
3、为145克，寿命为5年，具有电击后起搏功能。该装置的优势在于，无须置入静脉电极，安装过程中无需X线，随访容易，有效性与传统埋藏式心律转复除颤器（ICD ）相当。8家中心共55例患者置入S-ICD，53例患者在术后1个月完成室颤诱发且均被 S-ICD成功诊断，其中52例除颤成功。新共识本次HRS年会发布了电极性能指南和拔除电极专家共识。电极性能指南是对2006年HRS器械置入和监控指南的有效补充。这一文件关注电极进入市场前的评估，电极进入市场后性能的监测，以及确定电极性能异常后应采取的措施。该共识指出，目前电极拔除的主要适应证为感染，其他适应证包括慢性疼痛、血栓、静脉狭窄和其他必须拔除的情况等。
4、拔除电极是有创性操作，应在具有心脏外科和心脏导管资质认证的中心进行。术者经验非常重 要，需要在有经验的医生指导下完成 40例手术，作为术者每年应至少完成 20例手术。该共识除强调术者拔除电 极的经验外，更加关注拔除电极的正确指征，以及所需时间、设备和人员等。室性心律失常专家共识指方向著名电生理专家斯蒂文森（Stevenson ）教授指出，在过去数年间，导管消融治疗取得了巨大进步，但 大多数研究工作集中于房性心律失常导管消融领域，对室性心律失常导管消融的关注远远不够。未来房颤治疗已很难再取得突破，室性心律失常很可能是心律学领域的另一个突破口，全球各大电生理中心均希望在室性心律失常领域取得更大成就
5、。同去年一样，本次 HRS年会设立了室性心动过速（室速）/心室颤动峰会，其中，器质性室速、复杂室速的标测和导管消融进展吸引了很多参会者的目光，最值得一提的是，本次HRS年会公布了由HRS、欧洲心律学会发起的室性心律失常导管消融专家共识（以下简称专家共识）。该专家共识由来自美国和欧洲的20名专家共同制定，并得到美国心脏学会（AHA ）和美国心脏病学会（ACC ）的协助和认可。正如专家共识主席艾利欧特（Aliot ）教授所言，该共识旨在提高医疗效率、优化患者预后，并确定未来研究需要更加关注的领域。该专家共识明确了导管消融适应证，回顾了导管消融相关电解剖标测、机器手导航、影像、能源、抗凝、镇静和麻醉
6、等技术问题，并探讨了操作相关风险。图 1 S-ICD图2决奈达隆分子结构图3左心耳封堵装置图4房颤导管消融示意图房颤治疗药物与器械治疗共争辉房颤药物治疗有关药物治疗的临床研究是近年房颤领域的重要进展。去年的ANDROMEDA 研究（随机双盲设计）因决奈达隆（图2）增加不稳定心力衰竭患者的死亡率而提前 终止。在本次HRS年会上，一项对 ATHENA研究（前瞻性设计）进行的亚组分析结果显示，决奈达隆并不增 加房颤合并稳定性心功能不全患者的死亡率和因心力衰竭入院率，甚至有改善心血管住院和死亡趋势。Budiodarone （胺碘酮类似物）H期临床研究（PASCAL研究）对72例置入起搏器的房颤患者进行
7、分析， 结果发现，budiodarone 可显著减轻房颤负荷，效果呈剂量依赖性。与胺碘酮和决奈达隆相同，budiodarone 所致不良反应包括肌酐水平升高，与前两种药物不同的是，budiodarone 所致不良反应的发生无剂量依赖性。由于应用华法林进行抗凝治疗具有一定的出血风险，且须要频繁监测，临床应用较为困难。通过器械 （图3）封堵左心耳，一劳永逸地去除血栓栓塞风险是解决房颤抗栓治疗困境的有效途径。PROTECK-AF研究（前瞻性设计）纳入 707例具有卒中危险因素的房颤患者，随机分入左心耳封堵组和华法林组，随访1050人-年后发现，在安全性和有效性方面，左心耳封堵与华法林同样有效。然而，
8、PROTECK-AF研究为非劣效检验设计，因而受到了很多专家的诟病，但该研究报告者指出，随着 观察时间的增加，左心耳封堵治疗已经呈现出优于华法林的趋势。房颤器械治疗房颤导管消融仍然是心律学领域中最繁忙的临床工作，但从研究层面上看，该手术已进入了缓慢增长的平台期。房颤360 °是HRS年会的传统项目，本届年会安排了两场房颤导管消融手术转播。在房颤导管消融治 疗领域，令人振奋的新研究并不多见， 从大会录用的摘要来看，更多的研究是房颤导管消融某些方面的小问题”。房颤导管消融（图4 ）治疗的远期预后一直备受关注。随着临床工作的开展和病例数的累积，今年数项研究力图回答这一问题，但结果并不一致。
9、贝尔塔利亚（Bertaglia ）等对229例接受房颤导管消融的患者随访1年后发现，177例患者未复发房颤，对其平均随访49.7个月后，41.8%的患者复发房颤，提示房颤导管消融的远期预后不容乐观。维拉辛利亚（Weerasooriya ）等对100例房颤患者（63%为阵发性房颤）进行研究后发现，28%的患者在术后1年复发房颤，再次导管消融和服用抗心律失常药物的总成功率为81.4%。该研究提示，房颤导管消融远期成功率较高，但部分患者需要再次手术或联合应用抗心律失常药物。对APAF研究（随机设计）随访2年的APAF 2研究结果显示，分别有 84.8%和29.3% 接受导管消融和 抗心律失常药物的患者未发生房颤，导管消融的长期预后优于抗心律失常药物。综上所述，目前房颤导管消融远期预后的研究结果并不一致，仍要继续关注。