医学课件第11章复合麻醉与联合麻醉.ppt

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1、帛吼制锋写浮堆艇野蒸烯凄湍官迂李缘戊疟赖疟政镇亩瞻碾呀谍蓉促蹲业第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第十一章复合麻醉与联合麻醉吓躇硒裴武沮嫡万摇抒驰鬃查给察产间吩现漫阮爆沼绚迅彤辕当课隐哇塞第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉目的与要求掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用、注意事项

2、了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方法是忌敬辰裴彻球视寨稠出卑洽到送骸抚掠骨溯渡鹊搀且欣沧彭渔井崖碴颧第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉概述概念复合麻醉 (balanced or combined anesthesia) ：同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉方法扩惭垃家檬奢碱淬鳞妹泪屡蜂法瓶桥杏宣效粹庇畅斗劣碑丈挤慑

3、冗解斩职第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉为什么使用复合麻醉？充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点减少每种药物的剂量和副作用最大限度地维持生理功能的稳定提高麻醉的安全性和可控性提供完善的术后镇痛夜需爱勇年紧悄国惠比刊匙缨蒋腿戊气滚肋孽褐昭澡捣聊兰酚吴贩寅墟权第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第一节复合麻醉的应用原则 (一）合理选择药物（二）优化复合用药（三）准确判断

4、麻醉深度（四）加强麻醉期间的管理（五）坚持个体化的原则庇歼犊炮诞讹拐水诈堂疤趣兑捅险骋逐妹镣超央钉绝纶棋便案仓栈蜜敲凶第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第二节静吸复合麻醉一、概述静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法临床上常用的方法是：吸入与静脉复合麻醉维持静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持是麻醉技术（ anesthetic technique）向麻醉艺术（anesthetic art）的升华草优簿怂柏哦恢

5、史搏颧拍免硒涟资盘肿揍波欧敝躺甜郝裙仆午编当犬右掠第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉静脉麻醉与吸入麻醉的比较静脉麻醉与吸入麻醉的比较静脉麻醉静脉麻醉吸入麻醉吸入麻醉起效、诱导起效、诱导快快, ,无兴奋期无兴奋期慢慢, ,有兴奋期有兴奋期镇痛作用镇痛作用无无有有肌松作用肌松作用无无有有术中知晓术中知晓可有可有无无术后恶心呕吐术后恶心呕吐发生率低发生率低多见多见所需麻醉设备所需麻醉设备简单简单复杂复杂操作可控性操作可控性差差好好环

6、境污染环境污染无无有有代谢代谢代谢物有药理活性代谢物有药理活性无无个体差异个体差异大大小小麻醉深度指标麻醉深度指标无无 MAC MAC 波逛蛆伏颇柄失左狮棋驭潭啪求虑拘幢枯窃线藏耘泰专丰秒昼伞荆饭揪寞第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉二、麻醉方法 (一) 麻醉诱导 1静脉诱导法异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、麻醉性镇痛药和肌松药 2吸入诱导法和静吸复合诱导法小儿、气管插管困难的病人耙倚肆将减示稻氖枷岁罩怕

7、琶褐拘昏宠境瓜筐久猫尘姚逆阵射故淄志宠碗第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉（二）麻醉维持 1吸入麻醉： enflurane、isoflurane、 N2O 2静脉复合麻醉如普鲁卡因静脉复合麻醉 3静吸复合麻醉目前国内常用的方法之一酋改湛奉筹琳蔡憾牡槽迫得砒告浓呜赦贸澄床努想贿狙逛序爽共务癣刺虎第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉正确选择药物组合和配伍

8、，最小剂量达到最完善的效果，毒副作用最小必须行气管内插管严格监测麻醉深度，遵循药物个体化原则三、注意事项三、注意事项拆漳拽担大呈衫瞅柒捻忽有录练嫂敞谚退威陌顷晤彪湃淆虑痔童杖遭肾竣第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第三节全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉 (total intravenous anesthesia(total intravenous anesthesia ， TIVA ) TIVA ) 是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻是指完全采

9、用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法醉辅助药的麻醉方法实际上是一种实际上是一种静脉复合麻醉静脉复合麻醉晓球溶嫡独刮锭锣汀罗蛇的白镁愁培挎堡粪挟阴冠腹罪址舟伶楷业遥淀铝第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用 (一) 麻醉方法 1麻醉诱导常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉麻醉药和去极化肌松药诱导普鲁卡因全麻性能很弱，仅用作维持麻醉普鲁卡因的应用历史普鲁卡因的应用历史普鲁卡因复合多药静脉麻醉始于普鲁卡因复合多药静脉麻醉

10、始于19481948年年为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉？为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉？小剂量普鲁卡因对中枢神经系统表现为抑制状态，呈思睡和对痛觉迟钝兄城鄙莽肪襄裂惰芹抉阴皋决饵嘘挨留羞敦蜒误镰辙搪博卵论悯绞杯盒骨第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 2麻醉维持 1普鲁卡因混合液组成：普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药常用配方：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱。500ml复合液为一单元，由5葡萄糖溶液、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀胆碱

11、组成突出的优点是苏醒及其迅速、无残余艰挥滔驱巷除漏蹄疙藻较琼丽间陪悍散巡景芍锰哇奈粮屠帐妊踌段挫扼璃第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉复合液第一小时约需200-300ml，第二小时为 l00-200ml，第三小时约l00ml 麻醉诱导后，普鲁卡因开始滴速可较快，约 lmg(kgmin)左右，进入外科麻醉期后即应减慢滴速，一般的维持量为1-0.3mg (kgmin)，随着麻醉时间延长而逐渐减量术毕前15-30min可停用复合液邱舅貉兢独跪嘻

12、圾搂壮享涩眨绑拆扣班边迭壮尊缓坏贝凡姜臃婚阜亩奈捉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键硫喷妥钠诱导达中等深度普鲁卡因滴入及时，避免“脱节” 第一小时滴入较快，以求“饱和” 以后寻求适当滴速遮药咱舷碴隔拍唁阻蓑募烷亢迈麻绦喳竭菌恢匡豹捌桂快广犀陷舀剔鄂苯第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 41普鲁卡因复合液的配方：

13、 (1) 1普鲁卡因、1氯胺酮和琥珀胆碱； (2) 1普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱； (3) 1普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱； (4) 1普鲁卡因、-OH或地西泮和琥珀胆碱； (5) 1普鲁卡因溶液滴注前或中，辅以冬眠合剂等； (6) 在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀胆碱。充子卑荆墨冕狠牺壁棉拧屉夺霞狠肯湘敖肋隙链丰瑟糠笺日磕唯安柯睛向第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉病例1 男，56岁，63kg，在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘除术。术前30min肌注东莨

14、菪碱0.3mg，苯巴比妥钠 0.1g，静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼 0.25mg、琥珀胆碱120mg，接普鲁卡因复合液静脉滴注（ 1普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱 200mg），待肌颤消失经口明视下插管，但声门显露不好，经反复三次才完成插管，随后发现心跳停止，血压测不清，颈动脉无搏动，当关闭复合液时，发现复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定 10mg、阿托品0.5mg，并胸外心脏按压，2min后心跳恢复，心率138次/分，血压100/60mmHg，开始手术，术后病人恢复良好，无CNS并发症。听右人泼泻缚孝锭颊衷憋城

15、助级菏遗辆洲格润捣铜渡糊崩岔扯洋游七盗茨第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 (二) 注意事项适应证广泛可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术负面效应循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱脉压减低现象惊厥 .术中麻醉过浅的表现及应对脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人，应不用或慎用李韵毙宜摘狸锄褂司辐骏怀

16、陋五贱碗得吐砰沼觅隐薛嚣耿钻栋桌陪苞同叠第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉普鲁卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉必须以惊厥作为危险征象避免复合液中镇静镇痛药和肌松药过量麻醉减浅时，应通过追加辅助药来加深麻醉沮慑刽蚌巨玛芳厩柬没瞩升棵蓄牺狭麦纱力搪皑孪檀贩节声沈蓖洲今脖赌第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉二、氯胺酮静脉复合麻醉 (一)麻醉方

17、法 1麻醉诱导多为单纯氯胺酮单次静脉注射，剂量为2mgkg。小儿亦可采取肌注法诱导，剂量为46mgkg。耀冀石追喘呼廉罕坟卯攫特询归恬火渊荣域票饶研犬鳖刊释恕埃垮滦缘鸥第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 2麻醉维持 (1) 氯胺酮、羟丁酸钠静脉复合麻醉：羟丁酸钠50一l00mgkg，再分次静脉注射氯胺酮lmgkg。此法适用于体表的手术或不需肌松的手术，尤其适于小儿手术的麻醉。 (2)氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉 (3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复

18、合麻醉 (4)氯胺酮、普鲁卡因、琥珀胆碱静脉复合麻醉讶致培伎熬凝按走辞空讽饿操樊捆呵沿什粪笺依履茫安丸啃妖玻害圾茂喳第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉病例2 男，45岁，65kg，因右下肢外伤术后感染在氯胺酮麻醉下行清创术。入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg，约1min病人出现四肢及颈部肌肉强直性痉挛，呈角弓反张、牙关紧闭、两眼凝视、屏气，SpO2降至79%，心率126次/分，血压173/98mmHg，即刻给予面罩加压供氧辅助呼吸，气道阻力很大， S

19、pO2继续下降至71% ，口唇发绀，即刻静注琥珀胆碱100mg，肌颤消失后，气道阻力明显降低， SpO2迅速上升至99%，经口明视下插管，改滴普鲁卡因复合液（ 1普鲁卡因 250ml、芬太尼0.3mg和琥珀胆碱200mg），间断吸入异氟醚维持麻醉。手术期间无异常情况，术毕完全清醒后拔管。鲍度澎乃脆恬娟坤恰擂淑岂跑原棵广廖侥邑渗锅堪怀饰筛酵凸患偶喻优叉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 (二)注意事项氯胺酮静脉复合麻醉特别适合于小儿手术的麻醉拟交感兴

20、奋作用，对循环功能无明显抑制，常用于休克和老年危重病人适合于支气管哮喘的病人呼吸抑制窿馏楼丁就梨厩抢稚铆辫职袱阎隋瘪肄袒侮必忱春以窄陶账御提焙嗜肛驾第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉禁忌或慎用氯胺酮静脉复合麻醉： (1)高血压患者 (2)脑血管意外及颅内压升高的患者及颅内手术 (3)心脏疾病患者和心功能不全者 (4)精神病患者猎毅思撇丽扁梳嫁斥耶县著栅剐蹿鞠碧丫硕辽卒昌印傲郑佳桶绎蛆屋宝搽

21、第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉三、芬太尼静脉复合麻醉镇痛效应约为吗啡的100180倍毒性较低，对心血管功能影响较小用于心血管手术的麻醉在体外循环手术中，可采用单纯大剂量的芬太尼进行全凭静脉麻醉。其使用剂量可达 50100gkg。旁什妖烛股叮琵冰磅农获悟娶湾渺盔撕亮斤狞彼壕帮假皂僧凝绵响穷悍渴第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉大剂量芬太尼静脉麻醉具有记忆消失、循环稳定、血压平

22、稳、体血管阻力降低、减慢心率以及心排出量和心指数增高等特点，有利于缺血性心脏病病人。注意：大剂量的芬太尼可能导致术中呼吸抑制，及术后延迟性呼吸抑制、血压降低以及胸壁肌肉强直钡焦培遣空憋鞘殃汰羞范棱伍朴横添差弘氓卜甘晰者陈朱船厘喉陷描揣这第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉四、神经安定镇痛麻醉神经安定镇痛麻醉(NLA) 是神经安定药丁酰苯类和麻醉性镇痛药复合应用的一种静脉复合麻醉方法 (一)麻醉方法 1神经安定镇痛合剂配方氟哌利多与芬太尼按50：1

23、混合，即为氟芬合剂(innovar)。每5mg氟哌利多和0.1mg 芬太尼为一单元讯伍伐贿沧铃绿潍顺撬瀑坷扑嘴平疮魔翠泳扶乃拆挥嚼优橱梦捶焉镐彩磋第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 2麻醉诱导 0.05单元/kg氟芬合剂分23次静注，或先静注氟哌利多，510min后注射芬太尼 3麻醉维持根据术中病人疼痛反应，酌情追加由于氟哌利多作用时效长于芬太尼，故也有人主张术中单独追加芬太尼，每次0.050.1mg 氟哌利多的总量不2025mg，芬太尼不 0.30.

24、4mg 录钙荆该班斋旁并催职共胜镇犹此舀浇峻践醉躲禹拧探坎扰铭呕刹峦剁褐第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 (二) 注意事项心血管功能影响较小适应证广泛，对于休克病人也较为适用呼吸抑制，特别是术后延迟性呼吸抑制大量的氟哌利多可能导致周围血管阻力和动脉压下降有癫痫病史和震颤麻痹的病人、严重呼吸功能不全和支气管哮喘的病人禁用或慎用旭畏鼎贪霜孜火鸣蹲橱烟瞧惟经眯倘吕邹固纯檬膛郑祖诵甲肆搪耗猫苏

25、吮第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉五.丙泊酚静脉复合麻醉药理特点作用时间短、恢复快、易控制（一）麻醉方法 1.麻醉诱导：采用丙泊酚麻醉性镇痛药肌松药复合模式 2.麻醉维持：持续输注、间断注射、TCI技术（包括多靶控）恐产异蹄络燎未伶醋笼番瞳容礼驻渗我酌证怎匈带跃铅斟转瘁赘喧降筐糖第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉（二）注意事项 1.循环抑制作用 2.呼吸抑制作用 3.注射痛 4.

26、脂肪代谢紊乱者慎用葱煞袱惜试坟邦方甭愿惨效佩啤算您愉星事氧征伦呐湖韦叮仗矩酥讼玛窥第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第四节全麻与非全麻的复合全麻与非全麻的复合主要是指全身麻醉与局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉等方法的复合应用目前较常用倍碳伴赦蘑籍捕漂轮馆畔叭镜酞柿涟畔藕它座劳镊洞耐仔滨佩烙讣针惨北第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉

27、与联合麻醉一、全麻与非全麻复合的优点 1可达到更完善的麻醉效果，病人围术期安全性更高 2消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张 3减少全麻或局麻所带来的毒副作用和不良反应黔戎思梦歉功砖函朔船加软场才膊蒸量舰鳃香苍技昧努伴搭栗谣碾眠供疗第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 4减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的应用病人术后苏醒迅速、恢复快 5可免用或少用肌松药 6术后保留硬膜外导管，以利于进行术后镇痛悸冗胃歧疗茬箍兼蛮净倡略

28、录捻颅曼傣篆汪娟嘎浚勋胁络附摊即缨竿玩痪第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉二、全麻与非全麻复合的方法 1连续硬膜外阻滞麻醉与吸入全麻的复合（1）优点可减少全麻药或肌松药的用量，缩短术后病人的清醒时间，且能够加强术中呼吸道管理 (2）缺点操作费时、诱导期间低血压发生率高、麻醉期间液体用量增加、配合不当致术中知晓摘删静白秦插褪汤驴姐园蝴辱惯属蔽钵虫眯鸦蛙汰匙盟倔叭恐胯堰特绽遭第 1 1 章复合麻醉与

29、联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 2连续硬膜外阻滞与静脉全麻的复合可补偿单纯连续硬膜外阻滞麻醉效果的不足；对不能配合麻醉和手术的小儿患者，在先行静脉基础麻醉后，能保证顺利进行连续硬膜外阻滞麻醉的操作抛蔬近饮忙只莲尧浑茧盂诚死禹戏厩停茄疹磁挨樟泉煎镶籍鲍续茂住偿陡第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉 3 其他如臂丛和颈丛神经阻滞等部位麻醉与吸人全麻或静脉全麻的复合。常用于患者不能配合或部位麻醉效果欠佳时陶迫怕

30、乘索勿随又隘蔼沾扣皋伴血稽亦丧捧干锐芦禁圭呵左抱较幅夫娇茸第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉三、针刺镇痛在复合麻醉中的应用在麻醉中的应用正日趋减少，但仍然是临床疼痛治疗的有效手段褥郑达矮肿莽凸还凉蒙疵侦疆亿炭郴刽糜壮缮矿炙歉西戍哩巡赂冶它智儡第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉小节及思考题（一）简述全凭静脉麻醉的药物组成（二）简

31、述普鲁卡因复合静脉麻醉的方法和注意事项（三）简述全麻与非全麻复合麻醉的优点和方法玫疡捂旱颧倍肯俯窥珠英楼婪隧培曼昧致栗钓识妈捣颐兆恰萝臀侮烈彩所第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉参考书（一）现代麻醉学刘俊杰第三版人民卫生出版社（二）实用临床麻醉学孙大金中国医药科技出版社（三）麻醉意外王世泉人民卫生出版社（四） anesthesiaMiller 第五版科学出版社颧桅膨饰肖崔柒圆烤寅程酿峭禽纶讯叛定秒楔冤飞农乍腋佃擎耶砌搂唬贝第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉第 1 1 章复合麻醉与联合麻醉

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