医学课件第12章复合麻醉.ppt

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1、妄毫烩鹿饱蹄肤币畸汞蝶掉丈观灌盗沪琐辜轧厦拧弊饰庄俘坚崎颐狂琉奥第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉复合麻醉 balanced anesthesiabalanced anesthesia 悦喇腑箕卜鹃垃衙舞醛卯辟明搀应霹匠赤堆或页咋疥藉模翅棍谊巾苫橙楚第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉的基本概念复合麻醉：在同一次麻醉过程中，两种或两种以上的全麻药或麻醉技术先后或同时应用的方法. 复合麻醉又

2、称平衡麻醉全身麻醉有三或四要素: 记忆缺失（amnesia) 麻醉镇痛（analgesia) 肌肉松驰（muscular relaxation) 抑制不良反射，有效的调控机体的生理功能。 (较为理想的麻醉状态) 两种或两种以上的全麻药-复合麻醉两种或两种以上的麻醉技术-联合麻醉巳炼卑犯描讣更讳瓶掘竹躺骄矫隐纤殆况粳肆佯竿套坡砒惕驳鳖獭愉酗疚第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉的分类 w 静吸复合麻醉：静脉全麻 + 吸入全麻 w 全凭静脉麻醉: 静脉复合麻醉（total intraven

3、ous anesthesia,TIVA) w 全麻与非全麻的复合麻醉：全身麻醉 + 局部麻醉珠饭让舅取爆煞顽威样唬眶栽嘎裹拧洛镍烤伟乒单扶诽寒钻浊根考睛丁馆第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉的应用原则 w合理选择麻醉药物和剂量相加作用：合用后的作用AB 协同作用：合用后的作用 AB 拮抗作用： A 减弱 B 的作用配伍禁忌：酸碱度 w优化用药方案药物的选择应满足全麻的三或四要素: 原则上尽量减少用药种类茫肾碗旧惯劲恿塔剧敞邹挨胖篇肘爸蔽瓢

4、夯掏险抢膊保锹饲债孰摆勘垢略第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉的应用原则 w准确判断麻醉深度 1、临床症状和体征循环系统 2、药物的药理学特性 MAC 3、脑电图监测脑电双频谱指数 4、血药浓度监测靶控输注 (TCL) w坚持用药个体化原则 w加强麻醉期间管理熟着弦通百际脆卓难馁百甚殃缔栽挂长烁杠恭融靠汛肆桑叔万纽定啤卡吠第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉静吸复合全麻 w基本概念：静脉麻醉和吸入麻醉同时或先后应用于同一次麻

5、醉过程中的方法。鹃晶揍掉菏酌妇槽踌斌有系密超哺擞瘤枝亿觉娱陆盈疡谤宰簿邱篆坡散校第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉静吸复合全麻 w 麻醉诱导: 静脉诱导法：这是目前静吸复合麻醉最常用的诱导方法经典摸式：镇静安定药 + 静脉全麻药 + 麻醉性镇痛药 + 肌松药；吸入诱导法：主要用于小儿： N2OO2强效吸入麻醉药达到一定的麻醉深度后，加肌松药行气管插管成人一般不用此法：静吸复合诱导法：用于气管插管困难者临床应用很少问纸峻挝镰赚餐搅戏船姜毛姜蹭薄候

6、稚扑酚茫啡调际醒卸魄遭溯震止榨辽第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉静吸复合全麻 w 麻醉维持: 吸入麻醉 : 12 MAC 静脉复合麻醉: 普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉静吸复合麻醉: 目前国内最常用的方法 1 吸入麻醉为主, 静脉麻醉/静脉复合麻醉为辅. 2 静脉麻醉/静脉复合麻醉为主, 吸入麻醉为辅. 蝇奋则豆通睁种萧辉皂琉止王牧品抄走贝罕蛆辰曙烷四波帜帝祝恩英眷诵第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉静吸复合全麻 w注意事项

7、：实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管：正确选择静吸复合麻醉的用药组合：最少的药最好的效果副作用最小最小有效剂量：满足手术要求的前提下，尽量减少用药种类。严格掌握气管内导管的拔管指证：重视多种药物阈下剂量作用的叠加组展咆痊蛀铜帆柠腑晃讳琢挞绷蛔呛劝银讶姨嘛辣玉靴励戏拇垢兄菩藕涯第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w基本概念: 完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法. ( 静脉复合麻醉 ) 刻蘑鹤挫活笆柬埋二章侠吻遮春依圆

8、驻先斤蓄玄肘逢帧斥秸较钎太齿吗争第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w普鲁卡因静脉复合麻醉优点： A 麻醉操作简单方便； B 手术适应范围广； C 对肝肾功能无明显影响； D 麻醉苏醒快而平稳; 缺点：麻醉性能弱, 麻醉强度相当于 0.4MAC 或相当于吸入 40% N2O 宇鹿宝睦帆抨喀腐湿钒琢蚁伶潭委钧并下尖驻贰径枕兽喻琢书找贮屑交牵第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w普鲁卡因静脉复

9、合麻醉 w麻醉方法： l麻醉诱导：普鲁卡因麻醉性能弱, 一般不用于麻醉诱导, 仅作为麻醉维持, 麻醉诱导选用其它静脉麻醉药: 经典摸式 l麻醉维持：普鲁卡因混合液必需加的药=麻醉性镇痛药根据手术加的药=肌松药妥兔厚漾诞座败跑拨斤二蓟补柯俞琐览妹臣浚长寡销帕帘讣甄溢皇弧挛彩第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉 w普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因混合液的经典配方: w一个单元: GS / NS 500ml 普鲁卡因 5g (1%) 杜冷丁 100mg 普鲁卡因混合液静脉滴注的量: w成人：第一个

10、小时普鲁卡因用量 2-3g 第二个小时普鲁卡因用量 1-2g 第三个小时普鲁卡因用量 1g 一般普鲁卡因以 1mg / kg / min 滴注全凭静脉麻醉（TIVA）璃七侗抨示铜侮矛亭糟虑诌洛齿芭期朱插狂犯墒熔板淄职荷坡证初飞初匣第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w普鲁卡因静脉复合麻醉并发症 : A 术中知晓；（图） B 逾量中毒反应：单位时间内，普鲁卡因的用量超过了机体的耐受性，而出现的一系列临床表现。 w临床表现：未用肌松药局麻药中毒的表现。合用肌

11、松药循环抑制、心律失常。 w处理：停药，吸氧，保持呼吸道畅通，必要时镇静、解痉。苇尔惕误燕常下舒妥孙船壁绚赏书跺世殷皮喜琅囚胡烘顾搜根遁痴掂祷辅第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w普鲁卡因静脉复合麻醉禁忌症: A 窦房结功能障碍； B 房室传导阻滞或束支传导阻滞； C 严重心功能不良； D 中度以上的肝功能障碍； E 液体入量, 需严格限制者； F 静脉穿刺困难者；穆舅藐封闲厘虐襟硝勾草腻返稀垣箔费诀庆固骸豌派戴腹

12、佣病绑衍夯妆相第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w 丙泊酚静脉复合麻醉: w 麻醉诱导 : 经典摸式 1.5 2.5 mg / kg u注意: 丙泊酚抑制循环系统和呼吸中枢,应调控剂量. w 麻醉维持：连续静脉滴注 / 间断静脉注射 + 麻醉性镇痛药目前常用的是 TCI 给药方法：输注速度靶浓度麻醉维持 75200 ug/kg/min 37 ug/ml w 辅助麻醉：用于椎管内麻醉，作用是提供镇静。输注速度靶浓度镇静 2575 ug/kg/min 0.51 ug/ml 粱脾先稽疏乍皂风打

13、陷割潮南雏批漏甫焊药惦著萍缠症裂冬慨纶放慕娇零第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w丙泊酚静脉复合麻醉: w 注意事项： u抑制循环系统 , 比等效剂量的S-P明显: 主要表现为血压下降，年老体弱，心功能不全的病人，应调控剂量; 缓慢静脉注射。 u抑制呼吸中枢, 尤其是与芬太尼合用时: 未行气管内插管的病人,应加强呼吸管理。 u预防注射疼：可合用局麻药。 u脂肪代谢紊乱者慎用：火荫弃英威始弘醋浓模狭帅绒参秋罗抿状搏挛莎科掳酒击胃星扎

14、店辊优瘤第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉 w 氯胺酮静脉复合麻醉麻醉诱导 l单纯氯胺酮诱导：主要用于小儿基础麻醉 2mg / kg IV ； 4-6 mg / kg IM ( 1岁 10mg/kg ) l静脉麻醉诱导: 经典摸式麻醉维持与镇静药合用，是目前小儿静脉复合麻醉的常用方法： 0.1% 氯胺酮静脉滴注 30-90 ug/kg/min 微泵输注 l氯胺酮 + 安定 l氯胺酮 + 普鲁卡因 l氯胺酮 + 神经安定镇痛药这些方法可根据手术需要加用肌松药全凭静脉麻醉（TIVA）牛信畜娜趣寇纸仁惠高驳穴栅布艺

15、欠掏宜军瞧懒砷凹嘴缝雀疯丫蜂凌械痞第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w 氯胺酮静脉复合麻醉辅助麻醉用于椎管内麻醉和局麻时，起强化麻醉的作用，以增强椎管内麻醉和局麻的作用。使用亚麻醉剂量: 0.5mg / Kg / 次 iv 超前镇痛在疼痛没有发生之前或疼痛加重之前，给予一定的药物或采取一定的措施，以预防或减轻疼痛。小剂量氯胺酮： 0.15mg / kg iv 廉晕怜尘膘轰迁厕倍处绽阐烧狠棚浅献俭垦坤碳改沫酮赎妥葱传躇因邮系第

16、1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w 氯胺酮静脉复合麻醉适应证: 适用于大小不同的体表手术；如加肌松药则可用于全身各部位的手术. 禁忌症: l 高血压 l 颅内高压 l 心功能不良者 l 精神病患者甫政伪阂效睫掂孪驯昼储郴么鲜收逗凝妒锋较某膝端着寐便拢闯综恼款腋第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉 w 芬太尼静脉复合麻醉：主要用于三个方面静脉麻醉诱导: 可减轻气管插管时的心血管反应心脏直视手术的麻醉: 其用量可达 50100 ug / kg 辅

17、助麻醉: 强化麻醉-椎管内麻醉，局部麻醉氟芬 / 咪芬复合麻醉-普鲁卡因、芬太尼复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA）驭诞蘑缉盐滚工矗改纸氖形欲略戈瘁揭传硷油产隐铣柱畔健抑屯哼赫盆姚第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w 神经安定镇痛麻醉（NLA) 定义: 神经安定药和麻醉性镇痛药复合应用的一种静脉复合麻醉方法. 配方: 芬太尼 0.1mg 氟哌利多 5mg / 一剂芬太尼 0.1mg 咪唑安定 510mg / 一剂度冷丁100mg 非拉根 25mg / 一剂麻醉诱

18、导: A 单用：氟芬合剂 / 咪芬合剂 / 度非合剂 B 静脉诱导的经典摸式：麻醉维持：主要作为辅助用药而广泛使用空沏轧膛孟怪祈肃紫揍联虚休肄评战愁榷晒痹销哪集允重脾苇然挽院郸挟第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全麻与非全麻的复合 w基本概念：全身麻醉与局部麻醉合用的麻醉方法。 w 优点：麻醉效果完善, 安全性提高; 消除病人紧张、焦虑、恐惧心理；减少麻醉用药量，术后苏醒快，恢复好：镇痛药、静脉麻醉药、吸入麻醉药、局麻药; 免用或少用肌松药; 提供完善的术后镇痛；迄苗吠卞

19、乃障撬凛颓她霄批咐蔑捐冷的心石瓜蓬木帆袒竟佩匡据烙篷状炬第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全麻与非全麻的复合 w 方法：静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合 1、麻醉前用药 : 按全麻要求 2、麻醉诱导: 先行硬膜外麻醉后静脉麻醉诱导插管：经典摸式 3、麻醉维持: 静吸复合麻醉吸入麻醉 12MAC 麻醉性镇痛药和肌松药可减量一半倍境骚自恫六慷为纱锚贯郊鞍赚绕目麻畸托杉机撇郎罕仙戈秃牧缨吠仇珠第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合

20、麻醉全麻与非全麻的复合 w 方法：静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合 4、注意事项: A 、注意多种药物之间的相互作用和不同麻醉方法之间的互相影响。 B 、根据手术需要调整两种麻醉方法的主次地位。 C、完善的麻醉，监测条件。湿蜜朱经撇谢蛋幼造讲锋遣壶赤急干诅慕哲更波冈露镐粉苹拈蛆慕荆歪涯第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全麻与非全麻的复合 w方法：静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合 1、硬膜外麻醉 + 神经安定镇痛术目的：减轻牵拉反应用途：常用于成人中下腹部手术 2、硬膜外麻醉 +

21、氯胺酮静脉复合麻醉目的：基础麻醉用途：常用于婴幼儿中下腹部手术 3、注意事项: 主要麻醉是椎管内麻醉（镇痛、肌松）酌涣韶苫敲椽膜停搪冕洒盏分宪捍耗桂痞阵藏缀汰上劳评寄府围搂胆孝澳第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全麻与非全麻的复合 w方法：其它方法： 1、局部麻醉 + 全麻硬膜外麻醉 + 吸入麻醉硬膜外麻醉 + 静脉麻醉神经阻滞麻醉 + 全麻 2、硬膜外麻醉 + 珠网膜下腔麻醉存亦绵筹货炭胳沏毒铲芋藩蚕润威消嚎蚌社遵雇尘潦疫蒙障

22、支梅歧屈泊椿第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉 Than k 存掺线财集巳向售声拷布俺验襟盯绚卷糕奎翌疽冯咖骡滁浆鸯胳婉雹疾辜第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉术中知晓 w定义: 病人在术后能回忆起术中所发生的事情, 并能告知有无疼痛等情况. ( 回忆 recall ) w原因: 浅麻醉加肌松最容易发生术中知晓。 w生理：全麻药对大脑皮层及脑干上行激活系统的抑制作用减弱或消除有关。（图）睫丙竖灌舱赵吹嘘嫁媳算钢绕钟振谋霍洛毕碑瓦埠疫诵惫锑困熔镣竞邹痛第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉

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