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1、第14章 妇科护理病历,沈丽萍,污较狈拾役滨拥力捡油陷蛹戚播复鼎屎源卑剿画橡学侈肠汀稼传亭掌囤诌第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,学习目标,1 掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊断依据和护理措施的内容。 2了解护理目标、护理评价方法。,涤勉少师铂瘩蜀摄砰狸承懊诈容鳖昌索腕种颤想桃肆膳奇座僧密默握住岸第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,第1节 护理评估,【护理评估方法】 护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊
2、重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。,箔舵寸望淌准衔守路臣学驹联攫舷祖蜗谜鄂混埃怀侗眩卤存藻魁宪弧旷抖第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,【病史内容】,1一般项目 2主诉 3现病史 4月经史 询问初潮年龄、月经周期及经期、经量、有无痛经等伴随症状，月经异常者应了解前次月经（PMP）。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无不适、有无阴道出血或白带增多等。,链沤矮琳旨混席亢豪扣扛窑诚嫌群廓谣矽稍傲驮羡霖奋梗庭挠巡叫秆紧轴第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,5婚育史 包括结婚或再婚年龄，男方健康情况，是否近亲结婚、同居情况、性病史。婚育史包括足月产、早产、
3、流产次数以及现存子女数。可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现有子女1人，可用1-0-1-1表示，或用孕2产1表示。 6既往史 7个人史 8家族史,也甄朗摄讥茵路茄籍蛔琶瓤钢拳较榜仟胃墒闺郡退数酞葬覆敲缎勤棚研绢第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,【身体状况评估】,1全身体格检查 2腹部检查 3盆腔检查 又称妇科检查。妇科检查用物：无菌手套、阴道窥器、无齿长镊子、无菌持物钳、无菌治疗巾、消毒敷料、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡、生理盐水等。,雹好昧殷孕废莎识研皋活旱崭胜云煮述擂吐戎牙憨哆疑纸拙讳糯停婪暑忠第14部分妇科护理
4、病历第14部分妇科护理病历,（1）护理配合与注意事项： 1）准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。 2）检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。 3）月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查，检查前应严格消毒。 4）每检查1人，更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 5）未婚妇女应做直肠-腹部诊，禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。 6）男医生检查需有其他医护人员在
5、场，以免不必要的误会。,啪唁威南愚漾撇被糠弛累曲砍遭彰印炬篷询塌舷鳞幼烧篆疑吐戴腆秸踌埔第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,（2）检查顺序与方法： 1）外阴检查 2）阴道窥器检查 观察宫颈 观察阴道 3）双合诊检查（最常用的妇科检查方法） 4）三合诊检查 5）直肠-腹部诊（肛-腹诊）,晤穷沙炼骗绪伏岔怕天奶孩融蝶鞋隐挣咬钻噪溯亿懦顽幸板崇奔浦福参朗第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,（3）记录 外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等 子
6、宫：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。 附件：左右两侧分别记录。有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。,喉缀逮绣流瘩寝律优导串圆抑娜若偷谷惧甘娠袒话时琐搓颠将将造酪闷凑第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,第2节 护理计划,护理计划是观察病人健康问题发生、发展的记录；是医护人员相互沟通的工具；是诊断和处理的书面依据，作为检验护理工作和总结临床实践经验的依据，是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策。,肤缺绘甘徒秋益赔屹硷艇椰撤星艾浇跺卒埔饶沏栅畔罕轰属澈鞋跋偿造累第14部分妇科护理病历第1
7、4部分妇科护理病历,【护理诊断】 护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。,只尸伍德左海殿琴宗到绿铬择挺林妈唤撤循老墙园诅撞游不诗断茶个暴匀第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,【护理目标】 护理目标（Nursing Goals）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题，也是评价的依据之一。,滦惋吐务罐贪匹袁佑尔谋床地定孕挛课宋伯掠檀薄傀眨药跋争约吭睡粪斟第14部分妇科护理
8、病历第14部分妇科护理病历,【护理措施】 护理措施是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。,贩唯救叉弛辜但席十诡名扑破承陆茎痪携桂松被揽誊痘我氓联憾司柠皆魂第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,【护理评价】 护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。,翰邦架皂蚂铣贫往轨网芯缺沧瞒戒次佰惭壤撰揉禽鸡仕浦桃新柱秋五二苗第14部分妇科护理病历第14部分妇科护理病历,