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编号：手术合同家属：医师：签订日期：年月日第1页共3页病历号码： 病人，性别 ，年月日生，因患需实施 手术，经贵院 医师（由医师亲自签名） 详 细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：一、需实施手术的原因。二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。贵院实施手术时， 应善尽医疗上必要的注意， 手术中或麻醉恢复 期间， 若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。此致医院（诊所）立同意书人： 签章： 身份证号码： 地址： 电话： 与病人的关系： 年月日附注一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。仍应依本格式说二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要， 除有紧急情况外，明再签同意书，始得为之。四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。第 4页 共 3页