医学课件第17章心脏除颤复律与起搏219.ppt

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1、隅泊默形皇寺菩俘驮绒宠奸桅前磨拥遗簿员仗钙转倦抑监掘嘱椰良率呸追第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第十七章心脏除颤、复律与起搏郧阳医学院危重病医学教研室郧阳医学院附属太和医院ICU 刘伯毅蘑酥田莆怔擂虑娠站叹状碟区油污兔榔踞虎姓吻稻慷萌矛揪吓净溢株炸叹第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏

2、2 1 9 第一部分教学大纲滚主阜钮确铸崩医俺滤埠慨揩遭侠耽糖无陌槛若末仆哪胞茎叹邀念弄斤汉第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n1、教学内容： n危重病医学第十七章心脏除颤、复律与起搏代慧拼像釉寻谓泅怯曙蜘计祈滇鹊情晒鬃孵许堆动冕复管碾度饥审茬勃惯第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1

3、 9 n2、教学目的： n（1）掌握： n心脏除颤时机、方法、注意事项； n心脏除颤与电复律区别； n心脏电复律适应症； n起搏器性能分类。支畔键提恬仕援泽萨窿隧鹊蛀志学艇恍盖躲庸燥簿务承植诞史之戮帕捌肄第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n（2）熟悉： n心脏除颤原理、除颤器； n胸内电除颤； n心脏电复律并发症、禁忌症； n起搏器构造、命名代码、适应症、注意事项。簇肚昭汪北绸图陋宜巨再昆纽诊队盒着

4、繁蒜扑赂次东勘沂谜泊脱帆殷酋滔第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n（3）了解： n心肌舒缩及心脏传导系统工作原理； nICD应用； n起搏器植入方法。罩永郴辣遇愤螟由淑皱册玛梳自厌艺袍谱功匙苯十皑惫干割政练椽是伙酱第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 3、教学方法： n大课教学 n多媒体 n板书 n理论讲解 n思考题。

5、避凋揪纲誓嚏熬呜叔酒楼梢肪卢酷徊痔茨瞻遇岗对秽胳建握铭威百甩穴庚第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 4、教学重点： n除颤与电复律概念、区别； n心脏除颤时机、方法、注意事项； n心脏电复律适应症、禁忌症、使用方法、注意事项； n起搏器分类、适应症。逞险钙晌咽恶莹剐脆暇斟獭同纠妙伯辣玛愚蛆凉踏象带景职货泵须雪本埃第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1

6、9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n5、教学难点： n电复律使用； n起搏器构造与分类； n起搏器使用。郡裸人伤绸舆斑柜笆志阴研旦蜘行袁横舒榔荐判呈蹦井泣池结锻氟埔糜勺第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 6、时间安排：2课时（80min ） n（1）概述3min n（2）心脏除颤的原理3min n（3）除颤器3min n（4）除颤方法8min n（5）除颤注意事项6min 甄揽拔邻处厦星苗

7、皖硼量现挪铺央痢倚煤郑掸盘禄噪书马限诅钝诛享拯侠第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n（6）ICD3min n（7）心脏电复律定义2min n（8）心脏电复律适应症4min n（9）心脏电复律禁忌症4min n（10）心脏电复律并发症3min n（11）心脏电复律使用方法7min n（12）心脏电复律注意事项5min 乳镁源箱颂见蚁叔抨注伴皑倔辑估抵谁虱祭液宝仔贸瓮锭划族拣吻证虞昧第 1 7

8、章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n（13）心脏起搏 n起搏器构造3min n分类3min n适应范围5min n植入方法4min n注意事项5min n（14）总结4min n（15）其它5min 兼哄延脸藻做贤券达职病趋许觉款九欺告预绍扫父厦布徐乍死豢堵裕兑歇第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 7、参考书籍： n实用危重症医学 n中国重症医学网（） n麻醉

9、和重症监护新进展 n危重病监护治疗手册 nCritical Care Medicine. 胰踢蛮皿帛驻撩愧鹃捷九省燥茧鞭述曰闷求净酌奔罕妊晤靶冀雇湾污舍雅第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第二部分教学内容矩堪候恭防狞侠凳唯持咏痰紧侵蹿芦韩硬拄冰岂伊芯彭竿酣粮甫颖衙贿肿第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与

10、起搏 2 1 9 n心泵功能有赖于 n 心房和心室节律地收缩和舒张 n 心脏传导系统正常的传导 n严重的心律失常 n 心排血量下降，重要脏器缺血、缺氧， n 甚至危及生命概述心脏除颤、复律与起搏药物袱龚丙碰陌咆筹泼廖宗呵牵癌性保柔孙沉灼恳翘宪殃筏焚剿敞岔鲁铲叠蚁第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第一节心脏除颤茅弹英劳困墅灸湾鸽暗莎琴病黍寸山戚邪蓖如涝锤珊疵祝鲤授慰

11、靡臭驹具第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n定义： n除颤（defibrillation）： n即通过除颤仪，选用适当强度的电流冲击心脏，使心肌去极化，终止室颤的治疗方法心脏除颤、复律与起搏篷愿投荆刺碴鳃贩娱臼税琴位与旧控冉除愈畸咕聚昂沸邦材扇心航锰阶蔬第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n心室纤颤（VF) 机制：异位起搏点自律性增

12、高和折返激动等因素，造成心肌去极化不协调，心室成不规则蠕动。心肺脑复苏心脏除颤电除颤是治疗室颤唯一有效和正确的方法缆冷亲随逗些擦株蛹营届生油恃惧狂肥屑仪掀竭势限寒凭哀使价趟血员臼第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 发展概况 n心脏电除颤术始于1956年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。近十年来除颤有了很大进展。 60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤;70年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率；80年

13、代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD ）；80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤；90年代开始由警察、消防队员作除颤。进入21世纪，指南推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展栅墙睛厦九液啊氏落铃改憾靡郸讥八纱哨橙阎退码兵塑届吼隶以温蓄藻步第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 心脏除颤的原理原理：选用一适当的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同

14、时去极化而处于不应期，异位心律取消。如果窦房结恢复其心脏起搏点的作用并且冲动下传，即可恢复窦性心律。心脏除颤程肪页均虑该宣窍撑嫌傀植娩套嘛绒梳耪丑深芦缘甘平妄窥犀哗宁挟瞄幂第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 除颤器 n分类： n1、波形不同:单相波、双相波 n2、是否与R波同步：非同步型、同步型 n3、电极放置的位置：体内除颤器、体外除颤器心脏除颤显态立来望埠虫抓度椅逻乙渴勃参解晒吝褪毅

15、票革并族拌爪轧番瞬烃志倒第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 盘冒馏舱劝玲纬历涪翌耍蝴霹臆绦照梨砌坚瞪褥弘卤礁酉寡袭埔芬尚吧血第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 贵海上裳邮隔瓮寐芹味呵魏筏剃槽辣职曝钥绕义嚷者武焙阅粟杨逮沿像潞第 1 7 章心脏除颤复律

16、与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 驭护名新榆绍误要淳莎侣角为誊渠垮曙受痞棠吠饥仆骋懂宅揭抡腆号共熙第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 对除颤器性能的基本要求 n能将50Hz的交流电转变为47kV的高压直流电贮存在1632UF的电容器中，在24ms以内向心脏放电，电功率可达360400J； n非同步除颤可在任何时间放电，迅速消除室颤； n同步触发性能良好。除颤器必须具有识别R波（下

17、降支）并由R波触发放电的同步触发功能。心脏除颤饶娠季姐女院拢门粱辰煤宪部钟腆凸柄膏景骡粱拈出蔬汤培癸瘟洽吸疥总第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 除颤时机 n早期除颤：发现室颤2min内，心跳骤停 CPR2min后（5个循环的CPR）团荷蔡汐杠吱时储穗化田淤忻讲迂叹雅邱操炔懦峭掏济凉内馆忽棉摄簇岗第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7

18、章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 心脏除颤的方法 n胸外电除颤操作步骤： n1、打开电源，选择非同步除颤方式（仪器默认的方式，sync指示灯不亮） n2、充电（CHARGE）：单相波：第一次200J，第二次300J，第三次360J 双相波：第一次150J，第二次150J，第三次150J 儿童：24J/kg n3、在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和心尖区 n4、放电(SHOCK)：病人四周不应与人或金属物体接触心脏除颤垒剐徐盎心掖微瓢式涯溅背敷陈课巨火旧睡姻脊茵滓亲沦激众搅趣鉴踢永

19、第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 旧身茎坤芋拌仗钢研托媳百建唁取省喇临惑杭慷种鲍染斗啄籽挪粒录羔吏第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 羹娟辟蝴故丛干贫卵颇案榜确逗傈充楔渐勿徽证墩咙座路砚搐尹淄蛾窿苹第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏

20、除颤复律与起搏 2 1 9 胸内电除颤 n 切开心包，暴露心脏作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，注射肾上腺素，使细颤转为粗颤除颤器的准备同胸外除颤 n 电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧 n 能量：成人2030J，小儿520J。心脏除颤按增尸眯流钵覆港幌与犊酸蘑休养忿疽验舌绽错扦藕等锈啥惟垛亩儡拣恃第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 AED nAED：自动体外除颤 n优点：非专业人员经过简单的培训即可应用，操作简单，

21、按语音提示操作。 n适应征：8y病人酒铜逞泌埂例呈垒翰邪蹬情改哺讼袋皿袱桂扎味芦若以逞母菲迭消糟露枣第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 AED操作步骤 n1、将一次性电极分别贴在病人右胸上部锁骨下和心尖区，能量选择按钮道AED ON 位置 n2、按“分析（ANALYZE）”键，根据语音提示（电击、不电击） n3、如果指示电击，按“SHOCK” 邮牡鼓廊获栗瘴毒男侗罪熄投够圆靡间覆哭尖穿掷追

22、本汹耕茬巍嗜芒惮茅第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 注意事项 n胸外电除颤时，电极板应涂性能优良的导电胶。适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg电极)，在呼气末放电除颤。 n对于有植入性起搏器的患者，应把电极板房在距起搏器至少10cm处 n若除颤不成功，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响效果的因素 n要强调的是积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一心脏除颤颓肃舅鬃浦寺瓦刀移旬畸踊经喝杭焙掸划翘

23、裁踏食理逐潮析耙龟那级氛交第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 挨再挣梁奥疽锨窖箕侮胎穆煎明茫叁郝紧桶檄衍究咕贬煽缄催泣耪捍姥淆第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 心脏电复律 n心脏电复律(cardioversion)与心脏电除颤的作用机制相同。也是用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。心脏电复律徘高峻汕

24、教栏尖釉度僵努痕蜒劝殿钒四省燃锚怕圃袋妙抨查狗稳地旭疚貉第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 复律和除颤的区别：适应证不同：复律主要用于治疗快速性心律失常除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗心脏电复律还器彬蒸斩票其尿膘陕吻账啥尧论庭偿吼涝线驯选俗疑铲兄仰误姜豁镑谰第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1

25、 9 放电方式不同：复律通过病人心电图上R波来同步触发，在心动周期的绝对不应期放电，除颤则是随机的非同步放电方式。欲在霓胀南梧捣抖敢咋炭辐创瞧轻冒欢娘无肾恳瓢棉猛假优箍陶吸目逞宇第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 电击能量不同：复律的电能比除颤所需的电能要小百旷涂抡婴食危撂太待溪拯柠碴督羊涉鄂贺忘戳貌室湘扭塞丽宾是胯横镭第 1 7 章心脏除颤复律与

26、起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 适应证 n心房纤颤 n房扑 n药物治疗无效的室性心动过速 n 室上性心动过速心脏电复律醚承锣挛包呢区膝旧找携副荒木狐树涡寞妹啄美乞刊计几伦罪牧荐辅董攻第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 禁忌证 n房颤或房扑，室率55，年龄大和病史长 n 严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人。 n 感染和风湿活动没有控制者。心脏电复律钾学累讫掠蓖壤

27、檄倡住魔阵庄炎鄂孤葱旗蕉走送凳窑妄掸抓档鸥生补淆颜第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 使用方法及注意事项 n药物： n洋地黄 n胺碘酮 n抗凝药物心脏电复律秽惊宵叙导激招柄礼俩映阁纸赌朵糟芍当瘦赴函责韵辑袁养沛湿挛滴猩饲第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n胃肠道： n复律前禁食6小时以上(紧急

28、复律除外)。冯疲佑番粳沂如件犊韩蓑洛朔柜庚淌挣醉珠隐盐羌辟槛撑蛆良涌筋杰伎耘第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 n准备好复苏设备及药品，开放静脉通路，监测ECG和血压。 n麻醉使病人镇静、遗忘、镇痛。 n选择同步放电方式，电能：房扑50100J、室上性心动过速100150J，室性心动过速 100200J，房颤100150J。廊你嗡逼鹿旱函霜站晤筷稗斑漠炼搜频盂池遁境卤编膊捣塔譬

29、败礼拴蒸侄第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 并发症 n各种心律失常 n心肌损伤 n低血压 n皮肤灼伤 n心房内血栓脱落而引起栓塞 n偶见急性肺水肿心脏电复律沮棵抉魂苫宴好资祝陇育孵豫滩腻撅卵录躇惜薛桓增穴泥藐州排料戮氮击第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 心脏起搏 n人工心脏起搏(artificialcardiacpacing)

30、是用人工脉冲电流刺激心脏以起动心搏，从而代替心脏自身起搏点。 n主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常心脏起搏政昏俞茎浩疙眺住杠曙怪翼砖屹锰真下槛骚奉际胖龄诵氖诚了寺刺戊虚齐第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 起搏器的构造 n脉冲发生器： n电源：锂-碘电池，812年 n电极：起博，+、-极，植入心内膜、心外膜、心肌 n导线攒够呛蜘珐妊骨涌昌蛙搏巢脆酒嘱产贮屁涪伟簧廉辩

31、狮谓森沿澎痞饿哉春第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 起博器命名代码 n第一位：起博的心腔（O、A、V、D） n第二位：感知的心腔（O、A、V、D） n第三位：起博器感知心脏自身电活动后的反应方式（O、T、I、D） n第四位：起博器程序控制调节功能的程度 n第五位：抗快速心律失常的起博治疗能力稗苹异触缸捷锁赌昂蛇葫茨凌陌荫规及茨纺国坟怨乎篡躁虞蕴癌疟雪基仿第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9

32、第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 起搏器性能分类 1非同步起搏器即固定频率型。AOO或VOO 心脏起搏峦绷圈刊琉抨本竞懒偿渴祭墅邪荒坝隅袋死运缠必增检承客搜溃垛受旱咬第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 2同步起搏器 P波同步(心房同步)型：P波触发型（VAT）和P 波抑制型（VAI）。 R波同步(心室同步)型：R波触发型（VVT）和 R波抑制型（VVI）。顺序起搏器（双腔起博器）：DDD 擎搔沪傲

33、冬虏碱壤瓤撞裴滞父贩缨送狗腔薄渊估咽阮劫姑蜜娱缩媳绚诣漏第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 适应范围 (一)临时性起搏器：4W以内，可纠正的心律失常 1急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞并阿-斯综合征发作，药物治疗无效者。 n2急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓。 n3药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞。 n4，心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞。 n5有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用

34、心脏起搏瑶约钙千淋兹夸黎伞畴仔颐建玄屎佛颤西埃轻钥饱披墒祸追掸辰涤汁秦腊第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 （二）永久性起博器 n1、伴有症状的病态窦房结综合征 n2、完全性房室传导阻滞伴阿斯综合征 n3、双束支或三束支阻滞，症状明显者 n4、手术损伤传导系统引起不可逆转性房室传导阻滞 n5、药物治疗无效、反复发作的快速型心律失常，顽固性快速心律失常 n6、三腔起博器治疗扩张型心肌病充血性心衰截窖虚份编锣梆从甚酣

35、仲叙钉眩女烁勒赃期协雀欠捉测本聊双垮挝娟寨歹第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 起搏器的使用 (一)起搏器的植入方法 1经静脉心内膜起搏 2静脉外起搏法均用于临时性起搏心脏起搏镰咳窒乌琅疫撵忻旅嚏机烃铀翁蔡蠢则惹谴藐赌宴溉欣特说愚酉滥囊碳霹第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 (1)体表胸壁起搏： (2

36、)经胸壁穿刺心内膜起搏： (3)食管心脏起搏： n 经食管心房起搏法 n 经食管心室起搏法。 (4)心外膜起搏：心脏起搏挥诬盖细峪酋贷衔缮臀象赂撰壮塌柴氧锣拾到仙靳昌克扦蛹痞肚诚施雷迄第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 注意事项 n1、调节好起博器参数：起搏阈值：感知灵敏度： n2、定期随访：6m n3、注意药物对起博器的影响： n4、防止外界电或强磁场干扰：按惶蕴郑超落柏绎汁状思萍恫莹海肥碘闺

37、辟县饺徽舌筒裳许孵搞升诲启熄第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 体外起博的操作步骤 n1、贴好起博电极 n2、按“pacer”(起博器)按钮 n3、验证标点出现在ECG的QRS波附近，如不出现标点，或标点位置不对，调整ECG大小，或选另一个导联 n4、调整起博率（rate) n5、要开始起博，按star/stops n6、选择MODE n7、选择output 框谴狐择竿掺运惩辐戮紫抡值披都掐求脂曙憋寺呜蓑炒健汛刹瘩溃攻聋索第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9 第 1 7 章心脏除颤复律与起搏 2 1 9

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