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1、10 月 11 日骨科一级质控会议情况通报2017 年 10 月 11 日下午 17:30 分, 院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议, 现将情况通报如下 :一、骨科质控会议容 ( 科全员参加、有会议议题):1. 科主任通报 9 月科室整体运行情况 ( 出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等 ) 。2. 对骨科 9 月收住病种、手术级别汇总分析。3. 通报科医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进行分类汇总分析；对 9 月病历书写优秀的 * 医师 , 提议奖励 200 元。4. 对 9 月抗菌药物使用情况进行汇总。5. 护士长通报科护理质量、院感管
2、理、三必“ 6S”管理等情况。6. 临床路径管理员对 9 月临床路径管理情况进行汇总分析 , 并提出改进措施。7. 质控结果与绩效考核挂钩。8. 开展膝关节镜手术准备情况 ( 因时间关系未汇报 )二、科室质控发现问题：( 一) 、医疗质量：1、病案首页 : 诊断未标明左或右 16 例、手术级别填写错误 9 例、未填写血型 3 例、未填写病理诊断 2 例。2、病历 : 未详细描述伤口情况5 例、诊新不全面1 例。3、病程记录: 未记录、分析辅助检查结果(X线片、细菌培养)8例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5 例、术后首次病程记录注意事项错误 5 例、会诊记录未记录或不规 3 例、未按要求书
3、写上級医师查房记录 2 例、术后发热未记录 2 例；病程记录存在复制粘贴现象。4、手术记录 : 未记录清点器械情况 15 例、无手术起止时间 2 例。5、输血记录 : 术后首次病程记录及手术记录未注明血型4 例、未填写输血前九项化验检査结果1 例。6、沟通告知 : 无授权委托书36 例、未签署重点监控药品使用同意书8 例。7、出院医嘱 : 出院医嘱简单 ( 无康复训练、未告知拆线时间)3 例。8、重要辅助检查 : 骨折固定术后未开具X 线片检查 1 例。( 二) 、临床路径管理：1、出院 167 人次 , 符合进入临床路径管理 59 例, 病种覆盖率 35.33% 进入 37 例, 入组率 6
4、2.71%；出现变异 36 例, 变异率 97%；完成 100%。纳入路径管理与出院人数之比不不达示 (22.16%) ；入组率不达标。( 三) 、药事管理1、9 月药占比 9.98%。2、国基药使用比例57.32%、省基药 9.83%,合计 67.15%。3、住院患者抗菌药物使用率47.1%(达标 ) 、送检率 12.8%(不达标 ) 。4、抗菌药物超过 4 天以上的 69 例, 最长 16 天；其中 : 固定取出 5 例( 最长 7 天) 、骨折切复固定35 例、外伤清创缝合18 例、肌腱断裂缝合7 例、其他 4 例；属合理应用 31 例(45%), 不合理 38 例(55%)。( 四)
5、、临床用血 : 见二 . （一） .5( 五) 、医疗水平：1、收治病种以创伤为主 , 骨病、骨肿瘤病种极少。2、三、四手术比率低 (50.52%), 四级手术仅 1 例。3、关节及近关节手术少 (18 例)( 六) 、护理质量：1、优质护理质量有待提高, 责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责任护士、医师；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。2、护士对应急预案流程掌握不全面( 七) 、院感管理：1、医生手卫生依从性差。2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。( 八) 、“三必 6S”管理 :1、病房环境卫生情况差。2、护士更衣室地面物品品摆放乱。三、整改指施 :1、组织认真学习病历书写基本规 ( 利用
6、每日早会时间 ), 加强运行病历质量监管 , 检查结果与当月绩效挂钩 , 同类问题连续出现加重处罚。2、严格执行落实医疗核心制度, 规医疗行为 , 强化风险意识 , 对病人或家属做有效的沟通告知。3、学习抗菌药物临床应用管理办法, 认真执行医院抗菌药物临床应用管理实施细则, 下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。4、提高认识 , 转变观念 , 对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理 , 提高入组率；组织科根据收治的病种制定新的病种路径版本 , 扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单 , 使之更便于管理。5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。6、每周四上午定为科大查房时间, 提前由
7、医疗质量管理员筛选出典型病例。7、每周五下午为科室卫生日, 并进行检查 , 结果纳入绩效考核。四、院领导点评 :1. 为建立健全科质量管理体系 , 不让科室质控小组活动流于形式 , 要求质控科牵头 , 指导全院各料质控小组 , 根据本料实际情况制定一级质量控制方案 , 方案应包括 : 工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等容 , 科室每月召开一次质控小组会议 , 对上月质控活动进行科反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。2. 科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、 “三必 6S”管理、安全管理等整体运行
8、情况进行全方位点评 , 容涵盖要全面、综合性要强。3. 科室质控小组会议反问题必须具体到人 , 包括存在问题的当事人有无整改 ?有无对其整改后的跟踪记录 ?具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩 ?都要详细、真实记录并反馈给科所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软” , 科主任及护士长一定要严把质量关。4. 对于运行及终末病历的质控检查结果 , 要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历, 而且对于优秀病历也要进行科展示 , 认真学习。5. 对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心容 , 应作为科一级质量控制的 “高压线” , 对于过线的医护人员进行严从重处罚
9、, 并有记录。6. 对科存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施， 整改后要有效果评价。 整改措施不能泛泛而谈、 要有具体的整改方案及整改时限 , 不能避重就轻、浅尝辄止。7. 科对医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩 , 并有记录。实现各科室一级质控结果院级应用 , 人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时 , 要调阅科一级质控结果进行应用。8. 科室主任不仅是科室学术带头人 , 更是科室医疗质量安全第一责任人, 肩负着领导科室发展的重任 , 要解放思想、拓展思路 , 以二甲创建为抓手 , 提升科室管理水平 , 提高医疗质量和技术水平 , 促进科室整体实力上台阶。质控科2017年 10 月 12 日