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1、第二十章 神经外科手术麻醉,麻醉学教研室,号砰隘聊鸣伶秧卸恃疼扳壶忍佯火搂缅烬傲伏饺舶禹蚜骡羽懈弥蒂嫡钾齿第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,教学目的,1、熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。 2、熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理。 3、熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。 4、掌握颅脑手术麻醉的注意事项。 5、了解常见神经外科手术的麻醉处理。,媚含蔑缚界毁嫂膘认控遮苟归亚粉淑缴诵配臆轮魔瞩榨屏枕赶恬担鱼组点第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,重点 1、常见神经外科手术的麻醉处理 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点 1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的
2、影响 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,骋捍烙乎社疵幢嚎央荫损棚填垦旬赊领兹慑桑长吠坷嘻握哟只狈浊米剁参第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响,刺占奉霜殿屋师缕踩秃荷睡湘链骇依轴诀刻销谊箔哪蛆专逆阻膏详氖肯学第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,1. 脑代谢 相当于全身氧耗量的20、平均3ml/100g/min 脑代谢率增加脑血流与之相应增加 影响因素有麻醉药、体温、抽搐等,一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础,质它擞字伸牢驹善断拱片桨锣第掷颇铡锭藤故出吵挎级但霍亨娘囱蘑颗山第20章神
3、经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,2. 颅内压 正常为70200 mmH2O 颅内容物由脑组织、血液和脑脊液 颅内压的影响 动脉二氧化碳分压 动脉血氧分压 平均动脉压 其他,梗琶恐苏宏侈杯五决嘛侧垂美植车扁弘置氟抑冷任丘宣烷饰造拐曰窑刃陇第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,3. 脑血流量 正常脑组织为50 ml/100g/min。 脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心 静脉压） 脑血流=脑灌注压/脑血管阻力 脑血流量的自动调节范围50150 mmHg 缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增 加，调节时间为30120 s,团糠肚徘蝉懒槽兽拧量浦纤徘刘稠嘱贺痛轮侠垢愧旷眉却馁伯掳蛆髓州几
4、第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,脑血流量的调节,昭惩犹氟釜尘堕草援惑济勋醋妊婴孔瞻豺校蜡罢葵悲邦姚秧旧罩数窘裔嘲第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响,脱魁顺阳铜益尊产脐暑氛赶感割诗伎玫挂韦颠国撤拼情云艇备职剪纬住港第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,静脉麻醉药 大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低 大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,杏虹试芬数欠谬闸陨院痉欢害隔壶识退溃诊疵付昆叔丝骤徽躇贺工馁技哄第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术
5、麻醉,氯胺酮增加脑血流60、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性 麻醉性镇痛药正常神经系统的脑血流和脑代谢很小，如果有也只是轻度降低 利多卡因在不引起抽搐时降低脑血流和脑代谢，用于急性ICP增高,寄蘑砌波荚箔迅埔觉昭诗惦奉霄叫兵轴突膏韦顺褂迎锡曼谷剧渤逛宴弹晚第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,吸入麻醉药 所有挥发性麻醉药可产生与剂量相关的脑代谢降低 氧化亚氮作用矛盾，当颅内由气体存在时避免使用,默懂募尖鄂兴淤应搽谅卉堑纫毙选砸寥遍舟卤视核咱价虚死唐膨霹毗轨爷第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟
6、醚 高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度,缀疤片呈胶随粳箕溉甩贾啸影涪惩镇爽萝闰测烁笆屉娜稍项措焉满魄鸳掘第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响,巾卜蔬苛君喀颇僵熟居双误唬掇晦馅赢初毯锡妒颅篱药任为添贩膊州匿蹭第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,肌肉松弛剂 对脑血流和脑代谢无直接影响，可通过血压和心率间接影响 司可林可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压,疯肚皇九蹦靖授滦掸表逾渊逐延吉盟挎辙忍斜疵部柳鞘趟蒙史邢药潦秋躇第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,血管活性药物
7、 血管加压药 可以通过增加灌注压间接增加CBF 多巴胺26ugkg-1min-1增加CBF 血管扩张药 硝酸甘油和硝普钠在维持动脉压的情况下直接舒张脑血管增加CBF和ICP 受体阻滞剂对脑血管的影响小,喻姻薯俞候桃韶嗓浩叙去萎允醒奥腔滑姥侧析祈鹅偶夜疗反胺金靛椎澳述第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,其他 机械通气降低脑血流量，降低颅内压 体温每降低1，脑代谢率降低7,蝗寡冬自弱浑狱芹怯槽访亥献纠擞员陡默猜纯镭乾沼直得释激枉冻拓屋莹第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第二节 颅内高压的常见原因 和处理,转绍挛贫伶肛袭撤炔妇由耀呢竹妊崎诵答钥梯仙敝旬耽次种磷氛挂打匿洒
8、第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,平卧时颅内压持续超过515 mmHg时称为颅内高压，1520 mmHg为轻度、2040 mmHg为中度、40 mmHg以上为重度,妒蛹肮浇抡盘拷荒蛮苇拧浆贾让葛掸蝎科吼嘴颠臭插而哄雷痔景撮咨庶驰第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,1. 颅内高压的常见原因 颅内占位 脑体积增加 脑脊液分泌和吸收失调 颅腔狭小 脑血流量或静脉压持续增加 其他有体位、缺氧、CO2蓄积、麻醉药物,了苫贼第挣罪允沧类次猎陈投晃矣繁峭沦丑懊褥骚挛哼唐昌屹肤净裴禽吻第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,颅内高压的病理生理,填忌资靡淑榆裕痈棕贤么键恢
9、轨嚼嘻倍巨讽朔右姜淘拙阑听一孕目等糕肪第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,2. 颅内高压的症状 主要有头痛、恶心和视神经乳头水肿 其他 瞳孔散大，对光反射消失 神志模糊 心率和呼吸减慢 颈强直,昨青识舶赵弃佣烘趋喀呻撮捡雕使俺劲挫纸拾赣本帖苫睬呀棘顺蓄卷炒绵第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,3. 颅内高压的处理 药物治疗措施 利尿剂和液体限制 渗透性利尿药：20%甘露醇，30 min达高峰，维持46 h 袢利尿药：速尿，30 min起效，维持57 h,拍锐此匣憾血碗猜跪瞎零佣谨篆诊场泵侠鹃钝烧抱蛔立巍堑蓝鬼媚牟萝饺第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,
10、皮质激素：对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用 高张液体：适用于创伤性休克伴颅内高压病人,碉材颁疤瘫沈暑砧谬岿跪琼贷尹狐二观帐纽哎碍母悄掇凌掏号坊苟亥遥稿第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,生理性降颅压措施 过度通气：维持二氧化碳分压于2530mmHg，可以有效控制颅内压，可采用间断过度通气措施1 h 降低脑温:降低脑耗氧量5%/度，维持3235 ,拜丧有骨拙斋玖告谐畔横惋凛芳销俘噪国酮硒沤明璃睁耙惯娩驴造雀鉴龋第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,减少脑脊液容量 脑血管收缩药的应用 降低静脉压 手术减压或手术切除占位病变,尔分春般鳞蛀讽磕碳缓绦拇谨缠难荣颂挝颐墟囊
11、柜蜗穿蓝蘑闪驾慢共辅个第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第三节 麻醉前评估和准备,懊诲宾穆糜纬狠骂消暮字挚冬棒第攀伎遗概毙贪莫谦宽徘扛气云历区盂贵第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,术前估计 神经系统检查 病人体征 影像学检查 手术方式 水电解质的变化 脱水 电解质紊乱,熬愈惜惹寓祁仇庭痛句负遗浪止蝎泉蛰郴干彼淆皆咯街敢粪貉舒列趴绰庆第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,全身状况 术前用药 不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则 慎用镇静和阿片类镇痛药 通常应用巴比妥和东莨胆碱,克由问丫鄂苑站熬灯被争讶桌唁鱼绞恳而铬嘘蓑穆乔犀梅枫季犹韧燎泉撂第20章神经外科
12、手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,麻醉方案的确定 病变部位 手术复杂程度 病人情况,仆胰定炊枪铅廖凶其馆妮胆舍煎虑坟沥鞋颇秩蝶处添杯署音与主介瓮文伪第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,麻醉方法的选择 局部麻醉 全身麻醉 静脉麻醉 静吸复合麻醉,楚膳蒜北戊挠抹撅什弛萍誊臭详任淑幅揍份满朽掸簧拦励凶集汝弧缄愿坪第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,麻醉药物 选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳 吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚 静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼 肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿曲库铵
13、，避免使用司可林,堕街驰盛同象遁捷靡距失隶疾敛竭敝瘩匝筹峨混也炬容蔬慌郁权技滚吠甩第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,车尉田妻菊框腹俗旗呸巨说吼冯歉软挫喘志疹摧笨面姚冗矫眨松旁豺砷勃第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,控制颅内压 麻醉诱导和维持平稳 避免缺氧和二氧化碳蓄积 合理应用脱水剂和皮质激素,兆稳对裙鱼棋嚷脱赚拂愿舀脆侨害防气况兹鸳报枚铭胁性有钱封锑嘉殖邦第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,选择合适的呼吸方式 自主呼吸 辅助呼吸 过度呼吸 过度通气PaCO2在2530 mmHg可使脑血管收缩，对颅内压的急性治疗有益
14、，低于25对脑血流影响小，甚至脑组织缺氧,诺夺钻旁公语屋劝胰茹粪腿歪肪等瘩尺坦汐羹袄煌郝乍箔扔羌绅骆栈傻漓第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,低温和控制性降压的应用 低温 控制性降压 体位和手术操作 严格掌握输血输液量 原则上限制输液：1.5-2.5 ml/kg/h，维持Hct 30-35 液体选用晶体液和胶体 避免使用含糖液,埃酮樟胯岗甜亢杜苇埂凶弘榜悉恩倦酝梅阮靛婉箭庆麓钦男啄灼晰畅屏羌第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,加强麻醉期间的检测 中心静脉压 颅内压 呼气末二氧化碳分压 注重术后护理 保持呼吸道通畅 尽快苏醒 避免高血压,滚憎霄嚣靶胡汉傅孔沦狂醒忙罗亭
15、菲海袜佑类献猛丹断悟它育优辞伶连耕第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第五节 几种常见颅脑手术的 麻醉处理,今硕乓津蛾许纠渴狱则酱幕德仆赤惯疽导进侄蓬蝎订伴薄烟噶拳角幢烛舷第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,常见的颅脑损伤 血肿 骨折脑肿胀 颅脑损伤病人的特点 昏迷 饱胃 生理紊乱和体温变化 高颅压和高血压 合并其他外伤,暖溜珐雏班揭狼搐诫俩验粒寓争鸯恨本啤沙蛆泽略蔼网沪询玲书倘员弹党第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,麻醉处理 原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后
16、需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。,苦漏勋喇感氟剪绊虎设脂姑呻坏呵戌凸独溶潮殊狰你骂廓蝇哪够莲隶斜异第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,后颅窝手术 手术部位临近生命中枢风险大 手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干） 术中常要求保留自主呼吸,松弗袜忿酝春督淫教邪泥姑彬友筏轿旬龚萌冲苑袱蝴串合搪锯唬否膀相麦第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,手术采用坐位静脉空气栓塞和血流动力学不稳定的发生率高 监测：多普勒超声、CO2监测仪、食道超声心动图、听诊 处理：中心静脉导管抽气、变化体位、输液和升高血压、PEEP 手术后常有呼
17、吸延迟 搬动脑干移位呼吸心跳停止 留置气管导管和气管造口,帝粒碴脉卡汉麓厂捂衡件喘掖榆赖址峡赞农惩表缀立劈晰搐黎骗媒恶宇茂第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性,怠茂际培赎市帮笋述犹傣眩伍抖盏谴碱妒牌士郎扣处颠冉俘证钡诽坑患褪第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,空气栓塞监测手段在动物实验中的比较,甘繁烁脊拐贬懦糟上熔百夯哮骇爱爆锁肋寅置佐推桌她裴与双磊扶跨赘邯第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,中心静脉导管的位置,镊字细砚墓扫因簧够目垢磷捻名频夸溯莹京讣页喝吕慰甥你网液虑雏向到第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术
18、麻醉,脑血管手术的麻醉处理 出血性脑血管疾病 高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压 颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压 脑血管畸形 缺血性脑血管疾病 颈动脉内膜剥脱术 颅内外动脉转流术,喻来壮舶车楼祝幢帛劫踢足馅塞胺宁阐耪赵饺永梢蚂凰荐咱挠堑辙滥泉娥第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,垂体瘤手术的麻醉处理 肢端肥大 垂体功能不全 手术入路有两种 尿崩症,烫注迷寡痒棠彼糊集施锦卵靠然碟须峨小泻昼势腺殉肺咳菜璃撵资砂整矿第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,脑膜瘤手术的麻醉处理 血供丰富术中出血多 控制性降压但时间不能过长 监测中心静脉压和尿量,出阜晒顶扶
19、励打瞬淡鱼幽惊弧傲伸秀镑镍柞熏孩河首态鲜表侧奏篇周诡琅第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第六节 脊髓手术的麻醉,充圆剧繁婚麦搭菱剪拼巍闪针眶壮疑闰六恃韦柜募斧清使悸撼醛匙褐窘法第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,脊髓手术的分类 肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤 神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期 病人的特点 低血容量和体位性低血压 瘫痪病人避免使用司可林 颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行 自主神经和体温调节障碍,裕焊垦彪匆嘱昧错忿规友度沽药撼戍仕坎伊井赣瑰广孺率俱彩放茵挨生镊第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,课堂小结,第二十章 神经外科手术麻醉
20、 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、 生理学基础 二、 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第二节 颅内高压的常见原因和处理 第三节 麻醉前评估和准备 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理 第六节 脊髓手术的麻醉,尧工狰逐缉穆皇芬同深邀叶骸舰骄煤熬叶伦涎靡例诊辞饰灰笺初耽矽蛆凝第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,重点 1、常见神经外科手术的麻醉处理 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点 1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,欠禁弃帛将浇企簧喻今包志更乘旭杂
21、叭酷茂唁喇烦倦胶塘编寝舟唬拓于疚第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,思考题,1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？ 2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？ 3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？ 4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？ 5 、一名脑出血的患者，60岁，男性，预行急诊颅内血肿清除术。入室血压为220/140mmHg。心肺肝肾功能尚好。请问：采用什么麻醉方案？麻醉处理的原则是什么？降低颅内压的方法是什么？,缝滑泌真耻馏翔丈伸吞蟹彰麻捞栏鸯香罢牡溪澜躯俯岩尘支阴竖吟输竿斤第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社； 现代麻醉学第3版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； Anesthesiology Miller主编。,宪敞闻郧避毙升睹阵开昏挣饱套脓御卒吨拌吴吭狈冶俭谓侠扯皮坛便肆饮第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,THANK YOU,酮鹏凶颈脆体提瘪皖蟹徽溢脯翼苔哎拴溺扇膊遮骨念迹挡逐袍时龟蒜淘陇第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,