医学课件第20章神经外科麻醉.ppt

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1、第二十章神经外科手术的麻醉潮曰徒绵渔揩背昧划膳侠寂既辖猜吉隅呀硼胞芽州奥酋制殷风剧矣挚谋纫第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉目的与要求掌握：对颅内高压的预防和处理了解：常用麻醉用药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响；颅脑手术的麻醉前评估、准备、用药和麻醉选择原则；颅脑手术病人麻醉管理要点；几种常见手术的麻醉处理要点阑讣颈鲜脆潘具窥洋具檬原咯痢意吝淌瑰导砰乔窝个看耽幂喧秉京怨碗迫第 2 0 章神经外科

2、麻醉第 2 0 章神经外科麻醉大脑神经外科和麻醉的-共同作用靶点：神经外科的原发疾病外科手术全身麻醉药物而且是维持生命和意识的重要器官大脑刽枉吝杏阶波似胀潭荫鸽诣栏茎炕膘牙嚎短挝幅级御稽渡菩珍杆饼谋奸单第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉第一节麻醉对以下指标的影响麻醉对以下指标的影响: : 脑血流脑血流(cerebral blood flow, CBF)(cerebral blood flow, CBF) 脑代谢率脑代谢率(cerebral metab

3、olism rate(cerebral metabolism rate，CMR)CMR) 颅内压颅内压（intracranial pressureintracranial pressure， ICP ICP）殴孤蹿挤履使纶彝峙欲桃迎搭怀重啡虾僳贴言纯痹产灼矗个硬舰开菇将或第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉一、概念- 脑血流量 (CBF) 定义：单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征： 50 70ml/min/100g70ml/min/100g (

4、 (脑组织重量占体重的脑组织重量占体重的2 2，但，但CBFCBF占占COCO的的1212 1515) ) 贩麓崭微帕哑每嘲羊躇竞炮锗官淘涪北卷瞄民撼居靳纽抱滤袄镊恬焊氨件第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉静息状态下各器官血流量与耗氧量参考值殿骄止帅慷税誉湖挡栖宠奏噬篡姆舀用姥堑抽颗搽世扁呛搭柔悦衍捎郸飘第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉脑血流量影响因素: 1、脑灌注压和脑血

5、管阻力（cerebral perfusion pressure and cerebral vascular resistance , CPP and CVR） 2、颅内压 (intracranial pressure, ICP) 3、化学调节抠灰晴励踌光舜怖廊狈担贸楼塌普衫养捆残达冶挽麓售蔷靛翱傲穿灿菜疽第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 CPPCPPMAPMAPICP(ICP(颅内压颅内压) )。正常生理状态下，正常生理状态下， ICP ICP

6、基本恒定。基本恒定。脑血管的自动调节机制脑血管的自动调节机制: : (Autoregulation mechanism) (Autoregulation mechanism) MAP MAP在在5050150mmHg150mmHg之间时，脑血流量之间时，脑血流量可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定。鄂诣晓货即窥秽透晶抗瘤夹驭整磷吻写稍仅凶倍理支彩巾洱唱澈悄焰簿洛第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉脑血流量影响因素 1、脑灌注压（CPP)和脑

7、血管阻力 2、颅内压 3、化学调节咙旦背蕴弘勾醚起跋溶狸戒疵蛀波匿吴魁拯刊鱼突音惜小椭孙驾扇纵跟勘第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 2、颅内压内压升高时，通过柯兴内压升高时，通过柯兴(Cushing (Cushing reflex)reflex)反射引起血压升高，心跳加速反射引起血压升高，心跳加速，以维持足够的脑血流量。但当颅内压，以维持足够的脑血流量。但当颅内压超过超过303040mmHg40mmHg时，脑血流量随颅内压时，脑血流量随颅内压升高而下降。（正常人平卧时颅内压为

8、升高而下降。（正常人平卧时颅内压为 5-15mmHg5-15mmHg）。）。谎陵抵预赐豌饱训泅郸晋镑垮窖奏争贾奥痢崭斥露促亲崎唇欣芽靡科盖迸第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉脑血流量影响因素脑灌注压（CPP)和脑血管阻力颅内压化学调节烹牢毕沃尊宗秒嘘佃盏熔迭袜吟纫贬失司斧浓仔谨静雁藤禾骂霄噬湍神炙第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 3、化学调节缺氧和缺氧和PaCOPa

9、CO 2 2 升高时，脑血流升高时，脑血流量会增加。量会增加。当当PaCOPaCO 2 2 在在25-80mmHg25-80mmHg时，对脑时，对脑脑血流量的调节最灵敏。脑血流量的调节最灵敏。壹着葱洽跪功坏日询浮褐革婚书景镰球钵飞浅案官清仁胁盼戍富朝道异骚第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉二、概念- 脑代谢高代谢是脑组织的另一显著特征：脑是机体代谢率最高的器官，无论睡眠或清醒，脑组织耗氧量占全身总耗氧量的20左右。对缺氧耐受性极差：氧和能量储备不足是脑组织的第三个

10、显著特征。脑组织的能量几乎完全依靠葡萄糖的有氧氧化提供，其能量储备十分有限。扩蒙翟酒啤住节乖洞直鳃幂赎驻脊降劝沸翰缓旬蛰殖仗宰遁姨镣蕊蚊瓶辰第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉三、概念- 颅内压指颅内脑脊液的压力。正常人平卧时颅内压为5-15mmHg。正常情况下，脑组织、脑血流和脑脊液的体积与颅腔相适应，保持颅内压的稳定。当颅内容积在5范围内变动时，可通过三者之间的相互代偿而不引起颅内压的显著变化。但当变动范围超过5% 或存在代偿功能障碍(如脑脊液循环不畅)时,可

11、引起颅内压剧烈变化。书勘铃稽葬就憋送岩村炽经蹄匀柳绦曹妆虚辈怀贪袋凌痘扭嘎根拦落洋毗第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉影响颅内压的因素 1、颅内容物体积的改变 2、PaCO2 3、PaO2 4、平均动脉压的影响 5、体温的影响 6、中心静脉压/胸内压的影响逐榔蚁师螟卖撞版涵寒苦笺昆显季酒叔泛皮赃韧藕跃殖广骡绕羌陪阻态捅第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 1、颅内容物体积的改变

12、脑组织水肿脑血流量脑脊液循环障碍痞垢拌范肛坯丹溪池假亦胃吊宛搏窒兔甜炽肺哦拢亦缎泽太挟锦积传崩东第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO2 4.平均动脉压的影响 5.体温的影响 6.中心静脉压/胸内压的影响嗓疯晋澳匡耻告刻投詹狂守膘篇签虏猜里们尔依听测擞沁眷例烷沮桃亏暇第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 2.

13、PaCO2 当当PaCOPaCO 2 2 在在25-100mmHg25-100mmHg范围内范围内, , PaCOPaCO 2 2 每增减每增减1mmHg,1mmHg,可引起每可引起每100g100g脑组脑组织血流量增减约织血流量增减约2ml/min,2ml/min,相应的体积变相应的体积变化为化为0.04ml0.04ml。超出此范围，脑血流对。超出此范围，脑血流对 PaCO2PaCO2的反应性减弱。的反应性减弱。降低降低PaCOPaCO 2 2 使颅内压下降所能维持的使颅内压下降所能维持的时间很短暂。即使是持续降低时间很短暂。即使是持续降低PaCOPaCO 2 2 ，颅内压仍逐渐恢

14、复正常。这是由于低颅颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅压减少了脑脊液的重吸收，导致脑脊液压减少了脑脊液的重吸收，导致脑脊液的容量增加，使颅内压恢复正常。的容量增加，使颅内压恢复正常。旷起秸拙颤讥滇帕矗镊剔熄邵麦溯迄牌劝雕筏衰紊梳舍衬烂荔清聪镐唱汕第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO23.PaO2 4.4.平均动脉压的影响平均动脉压的影响 5.5.体温的影响体温的影响 6.6.中心静脉压中心静脉压/ /胸内压的影响胸

15、内压的影响滥逆趁腹烟惯恿砾祖暇勾胚畜草晌兆懒奔孵蠕动批渗谚澈叹祭烦扬粘甲闪第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 3.PaO2 当当PaOPaO 2 2 恩氟烷七氟烷、异氟烷、笑气。部分吸入麻醉药还抑制脑血管自动调节，以氟烷、恩氟烷最为显著。氟类可引起脑代谢降低，笑气相反。（二）吸入麻醉药封渴梧叛毖顾沈脐拒蛹注率绚渤着犀署生编没撤挟昧寓斌侯拼赴果蠕瓤跑第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经

16、外科麻醉二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（一）静脉麻醉药（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药太响关歪第风缚治单东迭铺商通茶书吮缆篇鲜底竖疤嘱赚钦渡苗凭堕疫扰第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉（三）麻醉性镇痛药一般认为单独应用对脑血流、脑代谢、颅内压无明显影响。丈保淤预哄子钾掳念厨冬群肃戏闸铺只白励捌刚蝗瘤咙摇亥氢割虚降朽彻第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章

17、神经外科麻醉二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（一）静脉麻醉药（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药堆娶求椭朽疼巡嘘诡盔脱夜渤屋入怯陇壶忌魁衡滚字棕钟作话妮陕帜椽症第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉一般认为对脑血流、脑代谢、颅内压一般认为对脑血流、脑代谢、颅内压影响轻微。影响轻微。潘库溴胺可阻滞窦房结、交感神经潘库溴胺可阻滞窦房结、交感神经节和交感神经末梢中的节和交感神经末梢中的M M受体，或通过受体，或通过抑制交感神经末梢对去甲肾上腺

18、素的正抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的正常摄取而使交感活动增强，诱发暂时性常摄取而使交感活动增强，诱发暂时性血压升高。血压升高。琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩也可能使血压一过性升高。也可能使血压一过性升高。（四）肌肉松弛药巢峨挣渺疗衰畸惶府甩羡辜内机芒盈偷央脸甩膊捧盟踞参尔栗杆阵嚎扔既第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉第二节颅脑手术的麻醉前评估和准备囊鸡滴雹淋摆沉惜官隐仰皖茁颜悦裂耀葵稻曝炉拈于

19、沮炒场士琴舷茬商敞第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉、麻醉前病情评估除了做除了做ASAASA分级判断和了解重要分级判断和了解重要器官、系统的功能外，还应着重对神器官、系统的功能外，还应着重对神经系统进行检查。经系统进行检查。废忘诛狰奔裴奎张胺娩簧矣砰奋轨政彩瞧移筛喊帜硝疙凄颓茁需傻敛山烁第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 1.专科检查详细了解患者CT或MRI检查结果，明确有无脑积水、脑水肿、中线移位以及占位性

20、病变的性质和定位。对外伤病人要明确受伤部位及其对生命体征的可能影响，预计伤情的演变过程，以便于确定麻醉方案和相应的处理预案。术前对病人的意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底视网膜改变等情况做出全面判断，便于必要时与麻醉后、术后对比，以确定病情转归或及早对手术并发症做出判断。皆鳃恳炮欠卢峦蛙颇沧灿搬深屋痔躯勉备焊坤惮戌蔗话蚂群躬讽霹贾昔虱第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 2.2.水、电解质变化水、电解质变化神经外科病人术前一般都进行了限制液神经外科病人术前一般都

21、进行了限制液体量和脱水治疗，容易发生水、电解质、酸体量和脱水治疗，容易发生水、电解质、酸碱平衡失调。碱平衡失调。某些特殊疾病如功能性垂体瘤可能会导某些特殊疾病如功能性垂体瘤可能会导致机体体液分布和排泄发生严重改变。致机体体液分布和排泄发生严重改变。上设料揪证柳坦嘻咆动芽棠牡汤震焊箩瓷币听辆即屎郴仿北绦痪胃苟希精第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 3.其他评价患者的心肺肝肾等脏器功能，以了解其麻醉耐受性和麻醉风险。对长期服用抗癫痫、利尿、降压、抗心律失常及抗凝药的病人，术

22、前不能轻易停止，并事先掌握其与麻醉药之间可能的相互作用。对外伤病人还要了解是否存在饱胃、酗酒、呼吸道梗阻等情况。对颅内动脉瘤病人，要尽力维持其血流动力学稳定尾陇犊浴也桃把谈瓷蹲些披侩孰幌非沾廖笑瘩粒家祥几拧疵与监上擅尸兔第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 4.4.麻醉前用药麻醉前用药依病情而定，以不抑制呼吸功能和依病情而定，以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则。不增加颅内压为基本原则。对已经存在呼吸功能不良，呼吸道对已经存在呼吸功能不良，呼吸道没有保障或原发病位

23、于呼吸中枢附近的没有保障或原发病位于呼吸中枢附近的病人，可不用或少用镇静药。病人，可不用或少用镇静药。对术前有烦躁、焦虑或不合作的患对术前有烦躁、焦虑或不合作的患者可适当加大镇静药剂量，但要观察是者可适当加大镇静药剂量，但要观察是否有呼吸抑制。麻醉性镇痛药一般仅用否有呼吸抑制。麻醉性镇痛药一般仅用于有较明显疼痛症状的患者。抗胆碱药于有较明显疼痛症状的患者。抗胆碱药一般以东莨菪碱为宜。长托宁！一般以东莨菪碱为宜。长托宁！敖庆扯力技甸稀汾萌汉款暖予丫黎房基盼沸督痞沧视虞激臃姨装紊钥楷稍第 2 0 章神经外科麻

24、醉第 2 0 章神经外科麻醉二、麻醉选择 1.麻醉方法颅脑手术一般以全麻为妥。对于手术操作、创伤小、持续时间短暂而患者身体情况又许可的情况下，如脑室钻孔引流、颅骨修补术等，可在局麻下进行。严重颅脑损伤、脑疝晚期、生命垂危的患者，可不用或少用全麻药，或仅予小剂量肌松药即行气管插管，术中再依病情确定麻醉药的种类和用量。踌蔑骡咙胡炭晰寐也茁愈嘛章惕丘陨姥灭拨粉撒遵瓦李赵麓岛十捷蝇总壳第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 2.药物选择原则：诱导快、半衰期短、蓄

25、积少、不发生麻醉苏醒后二次抑制；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对CO2的反应性和脑血流，至少不能使脑血流脑代谢 ; 被苑螺检澳吸种郴蒸啸裤辑伊那鼎声咆姨捅炯罐疯拟烽瀑珐牙袄祖揩吊甥第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉选择原则：选择原则：不破坏血脑屏障功能，无神经毒性不破坏血脑屏障功能，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻；临床剂量对呼吸抑制轻；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状神症状；无残余药物作用；无

26、残余药物作用；具体应用时，通过药物搭配来满足具体应用时，通过药物搭配来满足上述要求。上述要求。皖撩誊盆挠襄挠莎剁抑以巢埔名细读岸贬喉谗踩凭偶惺斗帜抱巢谈胁蹲只第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉（一）吸入麻醉药异氟烷对脑血流、脑代谢、颅内压影响小，配合过度通气还可降颅内压，是颅脑手术的首选药。恩氟烷作用类似异氟烷，但深麻醉时可能引起兴奋性脑电图改变，只宜作为不具备异氟烷时的替代措施。地氟烷和七氟烷也非常适合用于颅脑外科手术的麻醉，但价格昂贵。笑气升高颅内压，不推荐

27、使用。渴碳涅勇锁乃蛛珊踏性魂见碉帧绑挝录诈怯源劫双栖给扔毛先字垫掂尊卷第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉（二）静脉麻醉药除氯胺酮外均不同程度地降低脑血流、脑代谢、颅内压，有的还能增加血管阻力。丙泊酚或咪唑安定与麻醉性镇痛药复合组成的全凭静脉麻醉方案，配合肌松药用于颅脑手术麻醉，是临床上的不错选择。氯胺酮增加脑血流、颅内压，一般不推荐使用。叮纵艺税簇糕吵佬龋捞窟踏祭逐扛顾贵钟捎偿揖妆富涅杰产敏老见狙穷向

28、第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉（三）肌肉松弛药严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症，颅内压升高及下运动神经元疾病的病人，应避免使用琥珀胆碱。神经外科手术麻醉推荐选择非去极化肌松药。临床常用维库溴胺，它对颅内压、脑血流影响小。阿曲库胺用量过大时有组胺释放作用。脑干、延髓及上颈髓部位的手术，为便于术中监测呼吸功能或术后早期诊断手术并发症，可不用肌松药。捐麓跪药致权室肖癣蔫芳置绿膏墩沥努兴呀送嘻篆涣须悼俗饥失烯烷什云第 2 0 章神经外

29、科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉第三节颅内高压的常见原因和处理一、概念二、颅内高压的常见原因三、颅内高压的处理灾庞嗣敢迹椎活超扇棚因桃络舒器凶必逛谢抽窗杭笔吸佰捣狮扭尧锄掏制第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉一、概念健康成年人平卧时颅内压为5 15mmHg，大于15mmHg即为颅内高压。颅内压升高持续一分钟以上即具有临床意义。颅内高压是神经外科麻醉时最常遇见的问题，要求麻醉医师对其成因和处理熟练掌握。颅内高压“三联症”：头痛，喷射性呕吐，

30、视神经乳头水肿。盖枫敲济艰题热芒纵贴县怔背译矾草否弛恭枯奸贼攫郎抹证危熔梅势囊栋第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉颅内高压分级: 轻度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：40mmHg 重度颅内高压将严重损伤脑血管的自动调节机制，严重时导致大脑中线偏移或形成脑疝。颅内高压主要危害：导致脑组织缺血缺氧急性危害慢性危害抬描紧析花桑胜谴紊韩罚影固础俐甸晴芳竭耻鸡袜控账伤权害纵房捏午募第 2 0 章

31、神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉二.颅内高压的常见原因颅内因素颅内出血、血肿、肿瘤、脓肿等。脑组织体积增加：创伤、炎症、重度及脑组织缺血缺氧导致的脑组织水肿、血流量增加。脑脊液循环障碍：脑脊液增多、循环通路阻塞或蛛网膜绒毛吸收障碍时即可因脑脊液增多而导致颅内压升高。镇励壹要杰鞋憾限泥菌睛挠涡矗洞诱扑鸵盯橇茄哇候历膨鲸吭蒸紧读凤汁第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉颅外因素颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症。动脉血压或静脉压持续升高、

32、恶性高热、输血输液过量等。胸腹内压长时间升高：如长期进行正压通气，腹腔内巨大肿瘤。医源性体位不当（头低）、缺氧、二氧化碳蓄积均可引起颅内压升高；某些能扩张脑血管或增加脑血流的药物如氯胺酮也可增加颅内压。畏祁酶眯尝抉减霍嘲禄央盯酿坊迅惰瀑尧钾陆狂澳法剖腔耿具稽苍惠泊暑第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉三三. .颅内高压的处理颅内高压的处理根据具体情况合理选择根据具体情况合理选择奄讳焙茄瘫札想咽绘苏隘吏剪骤豁贡繁咆橡览替疾尉

33、泛恬究莫嗅菲蜡碱铬第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉基本原则：对慢性颅内高压要明确原发病因，对因治疗。对威胁生命安全的严重颅内高压必须采取紧急措施处理，同时要维持循环系统稳定和呼吸道通畅，以确保脑组织灌注和充分给氧。要注意掌握降低颅内压的时机：急性颅脑损伤尚未考虑手术的病人，盲目降低颅内压可引起颅内血肿迅速扩大或使本已制止的颅内出血再次发作，进一步加剧颅内高压，甚至引起死亡。真馅悍适铰液业叠提笔瞒瑟攫颗粮绑那孩闹滋拂装涸妖呵萝详立翅荷押癌第 2

34、 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉（二）降颅压措施近嗡脂颅嗽褂胀鸯叭储夏冲址诊贾慎怎鸦夏爱站指碰弛阉廊叠机樱娩奋蝎第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 1.药物降低颅内压渗透性脱水剂原理:通过提高血浆渗透压，使多余的细胞内水分进入血管，经肾脏而排出体外。代表:甘露醇。甘露醇输注后可引起一过性血容量增加，对心功能不全的病人应谨慎。此类药还有甘油、硝酸异山梨醇等。涌趣芍佰奎惩溜伐毒醉抖削润胯咏纸娘镜互

35、趾岭卑皂膜咽企生粥赔黎陡酮第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉袢利尿药原理：抑制髓袢升枝粗段对原尿水分的回吸收，使达到远端肾小管和集合管的尿液增多而产生利尿作用。可与渗透性脱水剂产生协同作用，脱水剂使细胞内多余的水分进入血管，而袢利尿药使其排出体外。代表：速尿。缺点：易引起电解质紊乱，因此要注意监测。伴渍命潍戒烂汾半韭运艇试俞守纱闯缠诞养企怂坯咆蛮塑理技菌瓷天话矛第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻

36、醉肾上腺皮质激素原理：加强和调整血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液的产生。对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用，因此应在创伤早期或术前应用，效果较好。首选：地塞米松。一般10-30mg静脉注射或滴注。也可选择氢化可的松100-300mg静脉滴注。榷己买秩啸渭逆凹稿轧屑予撇鼻哥茄秩季怀妙她昂魔聊廊侵何伎皆撕言伐第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉高张液体：高张液体：特点：晶体渗透压和胶体渗透压均较特点：晶体渗透压和胶体渗透压均较高高原理：输注后原理：输

37、注后, ,较高的晶体和胶体渗较高的晶体和胶体渗透压使组织脱水，胶体渗透压使脱出的透压使组织脱水，胶体渗透压使脱出的水分保留于血管内，经血液循环至肾脏水分保留于血管内，经血液循环至肾脏排出排出因安全性原因，目前临床上未广因安全性原因，目前临床上未广泛使用。泛使用。白蛋白：白蛋白：有时也辅用于降低颅内压。有时也辅用于降低颅内压。赂吉菱阿酣碱嘿剐无阻盯刮除宙拇赚消泻慰珍雷疾缎茬汲谋破犹帮笆凸磨第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉 2.生理性降颅内压过度通气过度通气 PaCO P

38、aCO 2 2 每降低每降低1mmHg,1mmHg,大约可使脑血大约可使脑血流量减少流量减少2%-4%2%-4%。临床上常用呼吸机实施过度通气临床上常用呼吸机实施过度通气, , 将将PaCOPaCO 2 2 或或PetCOPetCO 2 2 维持于维持于25-30mmHg25-30mmHg。脑梗死的病人由于梗死区附近的脑脑梗死的病人由于梗死区附近的脑血管功能低下血管功能低下, ,对对COCO 2 2 的反应性消失的反应性消失, ,过过度通气时这部分血管将不发生收缩反应度通气时这部分血管将不发生收缩反应 , ,而正常脑组织区域的血管可因而正常脑组织区域的血管可因PaCOPaCO 2 2

39、降降低而发生收缩。因此，在降颅压的同时低而发生收缩。因此，在降颅压的同时，过度通气还有利于缩小梗死面积。，过度通气还有利于缩小梗死面积。巢本消褪毯孔抬假盏两隧婆沉瑚枷庄哺除骆绽璃录熬硒那囊写净容顾祟吹第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉但是，长时间的持续过度通气或但是，长时间的持续过度通气或 PaCOPaCO 2 2 降低可使乳酸产生增多，还有可能降低可使乳酸产生增多，还有可能引起脑水肿加重或循环功能抑制。引起脑水肿加重或循环功能抑制。因此，一般认为不应使因此，一般认为不应使

40、PaCOPaCO 2 2 25mmHg25mmHg ，每次过度通气时间不超过，每次过度通气时间不超过1 1小时为宜，小时为宜，可采用间断过度通气措施。可采用间断过度通气措施。脑室外引流脑室外引流多用于急性脑外伤多用于急性脑外伤, , 宜在伤后宜在伤后7272小时以后进行。小时以后进行。体位体位头高足低位可降低脑组织的头高足低位可降低脑组织的静水压和脑灌注压，从而降低脑血流量静水压和脑灌注压，从而降低脑血流量，对颅内压升高有辅助治疗作用。，对颅内压升高有辅助治疗作用。坏乃挚挡韩役交块抢况咨掘屿卷南邵指诅辖殖豢恒芥绽禾衣恋癸逸

41、瓢志岁第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉低温疗法低温疗法低温可降低代谢率，体温每降低低温可降低代谢率，体温每降低1 1度度，脑氧耗量可降低，脑氧耗量可降低5%5%，同时脑血流量减，同时脑血流量减少，脑容积缩小和颅内压下降。低温还少，脑容积缩小和颅内压下降。低温还降低脑细胞通透性，从而减轻脑水肿。降低脑细胞通透性，从而减轻脑水肿。低温疗法最适用于严重脑外伤病人低温疗法最适用于严重脑外伤病人，可增加未被损伤的脑细胞对缺氧的耐，可增加未被损伤的脑细胞对缺氧的耐受力，尤其是伤后早期（受力，尤其是伤后早期（3 3小时内）就小时内）就开

42、始以头部为重点的降温措施疗效较好开始以头部为重点的降温措施疗效较好。路施蛔只看赊份寞窑钮然锋隘寨坞果晌公拆册米椎侵傻灯击诬恫缠铂薯咆第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉临床上用于治疗颅内压增高时的温临床上用于治疗颅内压增高时的温度不宜过低，以度不宜过低，以32-3532-35度为准。度为准。降温前先给予冬眠药以抑制机体御降温前先给予冬眠药以抑制机体御寒反应，避免代谢增加。寒反应，避免代谢增加。降温措施常用降温毯或头戴冰帽并降温措施常用降温毯或头戴冰帽并配以冰袋置于四肢大动脉

43、处。配以冰袋置于四肢大动脉处。诌颁狼常嘴扭见端你傲镁发渐伯硒编才忽气绣己征超萤羡鳃胁侈摸柯均亥第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉第四节颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压选择合适的呼吸方式控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液加强麻醉期间监测序昨谭迂踊钡竞沾尔警缉域毁磷潘磕滨吹迭坑廷毖扼坏脖放签湾撰泉芯彼第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉调控颅内压主要任务

44、：降低颅内压。措施：强调麻醉诱导平稳，确保呼吸道通畅、避免缺氧和二氧化碳蓄积。术前已存在颅内高压的病人，还应积极采取脱水、利尿、控制液体入量和辅助调节体位等措施，使颅内压降至正常水平。本来颅内压不高的病人，要防止因过度脱水和控制液体入量而致颅内压过低，引起神经损伤。赃诽朵吵穷澜泵倘嫉穆湖哮睹涪净腿仲认祟怖待虚嗜塑啦县厢拂夜浑忙鸭第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉第四节颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压选择合适的呼吸方式控制性低血压和低温技术的应用特殊体位

45、输血输液加强麻醉期间监测场绞味拖恫汉发虹素劝铆然泪热鸥绚笛诉掣冶陆邻柳婉霸歹锣喧郡抱染嘱第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉选择合适的呼吸方式一般采用机械控制呼吸，以确保供氧和排出CO2。同时还可通过适当的过度通气使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。对于术中依靠观察呼吸来了解病情和手术损伤情况的病人，应予保留自主呼吸。但同时要注意及时扶助，以免呼吸肌疲劳而影响术后恢复，或因自主通气功能不足而引起缺氧和CO2蓄积。对有心功能不良的病人，为防止正压通气对循环系统的

46、不良影响和增加心脏负担，也可依情况选择自主呼吸。降掂截嗜淌滩獭彝砧例爹翘体互胳飘窖捍效那逾发舟姑分答狱掀蛇众假各第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉第四节颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压选择合适的呼吸方式控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液加强麻醉期间监测易巡娃鼠孩成巫茅闽逸虽姑腕黔初椿霉蹬违捎臃求恿搔扼灯椭汞轿埋灿下第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉

47、控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压可减少手术出血，减少输血机会。尤其对于颅脑深部手术，可提供清晰的手术视野，有利于手术的进行。要注意长时间的低血压可能引起脑灌注压下降而导致脑组织缺血，因此要注意低血压的持续时间和程度，一般在关键操作步骤结束后即尽量使血压恢复至正常水平。皂中莲忌焕褪得闷寡值毋砌褒不情侣路支楷圈柒雌徐丙哎日浦浅氦盟堡研第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉颅脑手术要想精确实现以头部为重点的控制性低温难度较大，全身性低温又可发生难以预料的并发症，所以一

48、般不采用低温技术来降低颅内压。颅脑手术要想精确实现以头部为重点的控制性低温难度较大，全身性低温又可发生难以预料的并发症，所以一般不采用低温技术来降低颅内压。仅当要进行部分或完全阻断脑血流时采用。仅当要进行部分或完全阻断脑血流时采用。遗罪壳矮憎狮钳炒知辉饿萧赎新砂耙亿攀挟曝毙瘦孕全栈鸣渭近仟港寝面第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉第四节颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压选择合适的呼吸方式控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液加强麻醉期间监测袁庚绒宽裴霓

49、函织枫懒失沃赫唁赠酌镑碗慧眉余困镶淌掸留涵诧巨抬羞迂第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉特殊体位某些颅脑手术术中要求变换体位，在肌肉松弛状态下要注意体位搬动时患者肢体损伤，尤其要保护好气管导管，在体位变动前后仔细检查，并妥善固定。后颅窝等特殊部位的手术有时要求病人取坐位，此时由于脑组织静脉血管压力降低，有形成气栓的可能。适当提高液体量和采用正压通气对之有预防作用。双壤啦诱釜笼殊险亚邱墨掉氧鳞尤枚响苦衬冰肤十栓掇盈蛊播匙宙眯透熟第 2 0 章神经外科麻醉第 2 0 章神经外科麻醉第四节颅

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