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海门市职工医疗保险长期居住外地就医申请表1.长居外地编号:姓名性别年龄身份证号单位名称居外原因邮政编码居外详细联系电话居外疋 占八、医 疗等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址2.签约社区编号:医 保 中 心 留 存居住地所选医疗机构为我市医保定点单位。本1. 按南通市、海门市医疗保险政策有关规定 核报。2. 其他：医地保医经（盖章）保办中机联系电话：心（盖章）构意意年 月日见经办人：见一年 月日填表人联系电话填表日期注：1.居外定点医疗机构（6家）中应选择1家定点社区卫生服务中心。2.本表一式二份，医保中心一份，本人一份。