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1、从“实”辨治肾病蛋白尿初探【关键词】 肾病蛋白尿；肾实证；辨证论治 肾病蛋白尿既是肾脏疾病较常见的病理变化产物,也是一组肾脏发病过程中的微观证候。其病因复杂,伴随出现的证候变化多端,病情顽固,辨治颇为棘手。笔者多年来遵循“病由邪生”、“邪去正安”之旨,尝试从“实”探索肾病蛋白尿的辨治规律,略有心得。现浅述如下,供同道参考。1 关于肾实证蛋白尿是肾脏疾病的常见症状之一,其病位主要在肾。宋代医家钱乙在其小儿药证直诀中提出了“肾主虚,无实也”的论点,后世部分医家囿于此说,则认为只有肾虚证,而没有肾实证。笔者重温有关文献,发现肾实证古今皆有之。唐代孙思邈认为“肾邪实则精血留滞而不通”。宋代严用和在济生
2、方 “肾膀胱虚实论治”篇中,详论了“肾实之候”及其治疗方药。20世纪80年代末,“全国中医肾病学术会议”已认识到水湿、瘀血、湿浊等实邪在肾脏病发生发展中的重要意义。高氏1也认为,大部分肾病患者在整个病程中都有不同程度的邪实症状存在；张氏等2认为,临床常见的风、湿、热毒、瘀都可影响肾藏精的功能而形成蛋白尿。可见,肾实证已逐渐引起学术界的重视。2 细审其因,多风邪湿热瘀血 2.1 风邪素问·风论曰：“风者,百病之长也。”风邪外袭,内舍于肺,肺合皮毛,母病及子；风邪内移伤肾,致气化不健,封藏失职,则蛋白尿难以清除,故有“其本在肾,其标在肺”之说。现有学者认为,肾病蛋白尿患者若小便见大量泡沫
3、,则为典型的风邪鼓动之象3,且风邪易兼夹他邪合而为患。风寒。劳累汗出或遇气候异常变化之际,风邪夹寒而成风寒之邪,先伤于皮腠,进而内束于肺,渐致寒引邪降,下移于肾,此即“肺移寒于肾”。寒为阴邪,寒邪伤阳,以致阳虚者更虚,阴邪盛者更盛,则蛋白尿难以根除。风热。易发于春令,风热蕴肺,肺失清肃,肺气输布无能,水之上源首当其冲,继之水邪内停,交蒸互郁,壅塞不通,浊蕴生热,从而影响肾的封藏、固涩作用,致精气流失而发生蛋白尿。2.2 湿热素问·逆调论曰：“肾者水脏,主津液。”医方考云：“下焦之病责之于湿热。”由于肾脏病患者的肾主水功能失常,多致内湿偏胜,且同气相求,每易招引外湿。病程中或直接感受湿
4、热之邪，或内湿蕴郁化热，或长期大量应用激素类药物,易损肾阴、抑肾阳,使机体阴阳失调,水火失济,气化之机怫郁,水湿无以宣行,内郁化热；或久用助阳生热之品,有助湿化热之弊。湿热一旦形成,则外郁肌表,内困脾土,进而流注下焦,壅滞肾脉,致脾肾亏损,封藏失职,从而出现蛋白尿。2.3 瘀血2.3.1 水能病血 水为至阴,其本在肾,若肾病则水无所主,失于正常运行而停蓄于体内,水湿壅盛,必然阻滞气机,则血液运行停滞而产生瘀血。2.3.2 久病必瘀肾病蛋白尿患者大多病程较长,反复发作,经久不愈。一方面常耗气伤血,因虚致瘀；一方面又多深入血脉致脉络瘀滞。另外,内生之毒(湿热浊毒)与外感之邪(风寒、风热)亦可导致并
5、加重肾络的瘀阻。现代医学研究也发现,各种肾小球疾病均存在不同程度的高凝状态,其程度往往与肾病蛋白尿的严重性相平行4。3 辨证分型3.1 风邪袭肾起病一般较突然。证见恶寒发热,头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏,咽喉不利,颜面浮肿,甚则延及全身,尿少,苔薄,脉浮。偏风寒者,常伴恶寒无汗,咳喘,尿少不渴,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧；偏风热者,常伴发热,咳嗽,咽喉肿痛,尿少色黄,舌质红,苔薄黄,脉浮滑数。常见于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期。蛋白尿或血尿往往突然加重。3.2 湿热蕴肾突然起病或缓慢起病。证见面浮肢肿,胸痞腹胀,纳呆便溏,尿短混浊或尿频而灼,淋沥不尽,少腹拘急,或发热恶寒,身重腰痛,舌红,苔黄腻
6、,脉滑数。常见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征的早、中期。蛋白尿或血尿日久难消。现代报道与湿热相关的指标包括：血胆固醇(ch)、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、循环免疫复合物、血尿白细胞介素-6和白细胞介素-8均升高5。3.3 瘀血阻肾起病一般较缓慢。临床以面色黧黑、晦黯、皮下紫斑或瘀点、疼痛固定不移或刺痛、肌肤甲错或四肢麻木等血脉运行不畅症状为主,水肿较顽固,日久难消,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,或舌下静脉曲张,或脉沉涩者。常见于慢性肾炎的中、后期,肾病综合征各期。蛋白尿或血尿经久难消。尿纤维蛋白原降解产物升高,血液流变学全血粘度和血浆粘度均升高。若肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积,则可作为瘀血的一项
7、客观指标6。4 治以祛邪为先4.1 疏散风邪法主要用于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期之风邪袭肾证。该法除具有解除表邪作用外,更有宣畅肺气、通调水道功能。此即金匮要略“风水相搏汗出乃愈”之意。现代研究认为,疏散风邪法具有抗组织胺、抗变态反应、消除蛋白尿等方面的作用7。临证时根据偏寒与偏热之异而分别施治：偏风寒者,宜疏风散寒,可选用麻黄汤合五皮饮或荆防败毒散等方化裁；偏风热者,宜疏风清热,可选用越婢加术汤、银翘散或桑菊饮等加减。4.2 清热化湿法主要用于急、慢性肾小球肾炎或肾病综合征之湿热蕴肾证。此法具有利尿、抗菌、降压、降脂等作用,还能增强抗感染免疫能力,抑制变态反应,从而抑制炎症的进展。薛
8、生白认为“热得湿而愈炽,湿得热而愈横”。热与湿合,如油入面,缠绵难解。可见,湿热难除,故运用清热化湿法贵在持之以恒。笔者认为,凡肾病蛋白尿患者,但见舌苔黄厚而腻,不论其在何阶段,都应以清热化湿为第一要法。可选用甘露消毒丹、八正散、猪苓汤等加减。4.3 活血化瘀法主要用于慢性肾炎或肾病综合征之瘀血阻肾证。现代医学研究认为,几乎所有肾脏病患者均可出现不同程度肾络瘀阻的临床和病理表现,而活血化瘀法能改善肾实质的瘀滞,延缓病情进展,甚至中止肾脏病变。故现多主张将活血化瘀法作为贯穿肾脏病始终的治疗大法。可选用桃红四物汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减。5 典型病例患者,女,31岁,已婚,个体工商者,200
9、1年6月23日初诊。患者自述患慢性肾炎4年余,曾先后两次在某市级医院住院治疗,经用强的松、潘生丁、环磷酰胺等药治疗(剂量、用法均不详),好转出院。继之又转诊多处医治,并服知柏地黄丸10余瓶(6 g/次,3次/d),但尿蛋白时高时低,水肿反复出现。近1周来,因劳累过度病情加重,经他人介绍求治于余。证见：面浮肢肿,胸痞腹胀,胃纳不香,身重腰痛,小便混浊、短少,大便欠畅,舌质红,苔黄厚而腻,脉滑数。实验室检查：尿蛋白(+),红细胞(+),颗粒管型(+),尿素氮8.8 mmol/L,肌酐131 mmol/L,胆固醇8.6 mmol/L,三酰甘油3.1 mmol/L；血浆总蛋白45 g/L,白蛋白19
10、g/L,球蛋白26 g/L,二氧化碳结合力23 mmol/L。西医诊断：慢性肾炎；中医辨证为湿热蕴肾。治宜清热化湿,予甘露消毒丹加减。处方：茵陈25 g,黄芩、藿香、连翘各15 g,川木通、石菖蒲各10 g,土茯苓30 g,薄荷、白豆蔻、生大黄(均后下)各6 g。水煎服,每日1剂。连服15剂后,尿蛋白降至(+),红细胞(+),颗粒管型消失,浮肿及腰痛减轻,食欲增加,小便转清,大便正常。原方改生大黄为熟大黄,加白茅根30 g、丹参20 g,连服30剂后,诸症悉除。复查：尿蛋白连续3次阴性,红细胞消失,肾功能及血脂恢复正常。为巩固疗效,改水煎剂为丸剂,继服1月余。随访2年未见复发。【参考文献】 1
11、 于有山,王发渭.高辉远治疗慢性肾炎的经验J.中医杂志,1994,35(5)：268.2 张江伟,曹继宏.蛋白尿如何辨证？J.中医杂志,2005,46(3)：233.3 王暴魁,傅文录.风与肾病论J.中国医药学报,2004,19(4)：207.4 杨 彦,魏明刚,何玉华,等.叶传蕙教授诊治肾性蛋白尿经验J.四川中医,2001,19(5)：4.5 常 克,吕 斌,钟柏松,等.蛋白尿的肾毒性与湿热伤肾的相关性及证治探讨J.中医杂志,2002,43(1)：6.6 王 怡.慢性肾炎中医辨证客观化研究J.中医研究,2002,15(1)：5.7 陈 贤.肾脏常见病M.广州：广东人民出版社,1997.161.7 / 7文档可自由编辑打印