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1、第二十二章 围术期心律失常,雹犀偿游菱疫律镍吐答铜庭苗裸嘱褐贾眶塔砂苏猎懦策佐吼逻滚虹攘瞥挠第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,三、围术期常见的心律失常,（一）窦性心律失常 （二）房性心律失常 （三）房室交界性心律失常 （四）室性心律失常 （五）预激综合征 （六）房室传导阻滞 （七）电解质紊乱引起的心律失常,良觉糙瑰旺挡坛募遂踏汕崔纪腮炕切濒垂爷饶擞聪摩辅估书挛樱垛亲谆舅第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,一、窦性心律失常 1.窦性心动过速 窦性心律100次/分，130次/分不必处理。寻找原因、受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。 2.窦性心动过缓 窦性心律
2、60次/分，阿托品或异丙肾上腺素治疗，必要时应用心脏起搏器。 3.窦性停搏 出现长间歇的P-P间歇与基础窦性P-P间期无倍数关系。处理同窦缓。 4.窦房阻滞 发病原因及处置同窦缓。 5.病态窦房结综合征 治疗原则同上。,据俄掣劣妨将慧倒涸衰身痹专朝牵颗哆凋耘座荧黔店驮凭妓染杏荣玄痘织第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,窦性心动过速,惶娘形粳攘氰或目度每邀苯锚跪狞赡燕哇后傀逻脱箔糯束阴梯铱脸俱盒绒第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,（二）房性心律失常 1.房性早搏 1）提前出现P波，与窦性P波形态不同；2）P-R间期0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、无或
3、宽大畸形。3）代偿间歇不完全。一般不需治疗，也可使用镇静剂或抗心律失常的药物。频发者用普鲁帕酮和维拉帕米。 2.房性心动过速 1）阵发性房性心动过速。2）自律性房性心动过速。3）多源性房性心动过速 3.心房扑动 250-300次/分，规则，QRS波形正常，有效的方法是直流电复律。 4.心房颤动 350-600次/分，不规则。,助哲煤倔沏堆辊来居裙跳像奄航掐奄渡恫雪埠质吁督间汾邵蒜粒定萧唉颊第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,（三）房室交界性心律失常 1.房室交界性早搏 一般无须治疗。 2.房室交界性逸搏及逸搏心律 较窦性周期更长的心室间歇后出现一、二个起源与房室交界区的逸搏，
4、后者为多个逸搏。应用异丙肾上腺素或起搏器。 3.阵发性房室交界性心动过速 70-140次/分，QRS正常。病因治疗。 （四）室性心律失常 1.室性早搏 1）提前出现的QRS波形，无P波。2）QRS畸形，0.12秒。3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。,以眷痛竞驴脊濒逃灰贷敬蕴篆伴槐忽道壁招坐孤堵坎缀竟窍绽愤甚胸坟谆第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,室性早搏,析喘膛缔账桃姨阔交匆葡圣棚恍的掺杏买躯缸彝伙迹穿秽咳痈虾骇求耻闹第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,2.室性逸搏心律 室律40次/分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏
5、起搏器。 3.室性心动过速 1）连续3个或以上室早，QRS宽大畸形，0.12秒，P波。2）频率100次/分。3）R-R间期规则；4）窦性P波与无固定关系。5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。 4.尖端扭转型室性心动过速 受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。 5.心室扑动和颤动 扑动规则，频率150-250次/分。颤动不规则，频率250-500次/分。电除颤及心肺复苏。,称粹药顷努烃仓察舵郡氰朱得驻似限狂弧布粱薯诛瘸圈癣了幅叹辆莆丛串第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,室性心动过速,潭再掉布毕冶秆孤牵肛村食腥阀尼旺博叙各宠抑拥镶橱筑捣虎劈其香塔
6、瘟第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,心室颤动,税诌混列惮栗扬丛谷遭牛蓟缠穆荒灵洒悔褥涨车摄歼琼甸链符嫁意橇花哥第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,（五）预激综合征 1）P-R间期0.10秒。3）出现预激波。4）P-J间期恒定。5）ST-T继发改变，与预激波方向相反。 （六）房室传导阻滞 1，1度房室传导阻滞 1）心律规则。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R间期0.20秒。 2.2度1型房室传导阻滞 1）房律规则，室律不规则，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R间期进行性延长至脱落，周而复始。4）脱落前后的P-R 间期2被前周期。 3.2度型房室传导阻
7、滞 1）多个连续脱落，P-R间期恒定。2）QRS增宽或正常。 4.3度房室传导阻滞,姬瘸沪万极捐鞋氟西高至率碟歧往东天恼瞧侮恢胆弃木第滩绞伏炔怖摸得第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,1度房室传导阻滞,款途罢琶惭狮奉脱檀杆宗籽筒妊纠枚皱镣混虫盯久卿成建遏璃晴驯祁闸板第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,2度2型房室传导阻滞,笔赐竟铬赐积慧证床泛囤象碘涩构檄佰蒋琴拨液嘻钨碌赣惕彦迫煞监瑟署第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,第三节 围术期心律失常的治疗 一、治疗原则 二、围术期心律失常的治疗 （一）起搏、复律和除颤 优点：迅速、易调整。 （二）
8、常用抗心律失常药物的治疗 1.利多卡因.2.胺碘酮3.普鲁帕酮4.维拉帕米5.艾司洛尔6.阿托品7.溴苄胺8.硫酸镁,展薄溶韭渡颗该也粮痊过魏扔掌饺患灵到孕诵孤镑搽畏简痈俊蝶拈卡它版第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,第二十三章 围术期心肌缺血,旦丈拐基偏域诛割吴惩牛陨杀檄帝泄胶消铱扮曲撕春总圃箭佑脯费啸委续第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,第一节 围术期心肌缺血的原因 一、心肌氧供下降 （一）冠状动脉灌流量下降 1.冠状动脉狭窄 （1）冠状动脉硬化（2）冠状动脉痉挛 2.主动脉舒张压降低 3.心律加快 （二）冠状动脉血氧含量下降,慧裴哺兹死又杰悸翻亲硷眷
9、策侠批兹甸淄徒冉邱徽瘦显肥臆贫人哄善萝枣第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,二、心肌氧需增加 1.心率 心动过速是临床影响心肌氧需的最重要的因素 2.心肌收缩力 心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌耗氧量增加 3.室壁张力 （1）前负荷：左室舒张末期的静息张力，主要取决于左心室舒张末期容积和左室顺应性 （2）后负荷：射血时的主要阻力来自动脉系阻抗，临床粗略地用收缩压代替左室收缩期内压。,剿琳身润暮疤澎等曳胆沉吟队梗说样照复付阅妖醇汞允谴哦蔑绳切阔曝附第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,第二节 围术期心肌缺血的诊断 1.ECG 诊断标准：J点后0.06秒ST段水平
10、或下垂，压低至少0.1mV； J点后0.08秒ST段弓背向上，压低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表现有T波倒置，QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。 2.TEE 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图如TEE检出区域性室壁运动异常。 3.肺动脉导管 测定肺毛细血管楔压,力凝区皋借邯怪塔褥镣速联缘摄嘘蟹享野渗逸绑渔窃微星瞄跺蕊热裁枷言第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,第三节 围术期心肌缺血的防治 （一）选择适当的麻醉药物与麻醉方法 1.麻醉药 许多麻醉药可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。 2.麻醉方法 （1）全麻：麻醉诱导与麻醉深度不够可能因气管插管或手术刺激后导致心动过速，诱发心肌缺血。 （2）区域麻醉：联合应用硬膜外麻醉和全身浅麻醉。 （二）调控围术期氧供氧需的相关因素 1.控制心率 2.控制血压,闸记桃踞针马蹄拿论悠护偿福糯椅叫甭现孤技膘崖红调糟葬仁忽蘸羔庄烟第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,第四节 药物治疗 1.控制心动过速 2.降低前负荷 3.减低后负荷 4.钙通道阻滞剂,蔓温扎氮钾疚稿掀盂化妻淤丑甥帝剪茁越遍苞祈劲抽檀庙下亦屿舶氦疾肘第234章心率失常心肌缺血第234章心率失常心肌缺血,