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1、医源性骨折的预防与治疗 作者：幸永明，王振林，陈昌伟，程继伟【摘要】 目的分析医源性骨折发生原因及机制，探讨防治方法。方法回顾性研究42例医源性骨折，术前骨折：不适当检查及关节复位所致病理性骨折6例，术中骨折：共28例，其中关节置换术中股骨劈裂骨折16例，四肢骨折绞锁钉固定劈裂骨折10例，股骨骨折骨愈合内固定取除困难术中再骨折2例。术后骨折：共8例，其中股骨假体周围骨折4例，四肢骨折骨愈合内固定取除后再骨折4例。结果40例骨折愈合，2例骨不连。无感染、骨髓炎，无血管神经损伤。结论医源性骨折发生与医生的责任心、技术水平及临床经验有直接关系。提高认识、重视治疗的各个环节，可有效减少医源性骨折发生率
2、。 【关键词】 医源性； 骨折； 预防医源性骨折是医务人员在病人的检查、治疗中在原有疾病的基础上由于多种原因导致的骨折。回顾本院19952005年10年中收治5600例骨科病人，发生医源性骨折42例，发生率为075。总结其发生原因，探讨医源性骨折的预防和治疗。1 临床资料11 一般资料 本组42例，男31例，女11例，年龄2472岁，平均456岁。根据医源性骨折发生的阶段作者将其分为3组：(1)术前组：不适当检查及关节复位所致骨折6例，其中骨肿瘤患者股骨骨折3例、肱骨上端骨折1例，骨质疏松症患者肱骨大结节骨折1例、股骨粗隆间骨折1例；(2)术中组：共28例，其中关节置换术中股骨劈裂骨折16例，
3、四肢骨折绞锁钉固定劈裂骨折10例，股骨骨折骨愈合内固定取除困难术中再骨折2例；(3)术后组：共8例，其中股骨假体周围骨折4例，四肢骨折骨愈合内固定取除后再骨折4例。12 治疗 术前骨折组6例，3例行牵引小夹板固定，1例石膏固定，2例行切开复位绞锁钉内固定。术中骨折组28例，21例加用钢丝固定，5例骨折劈裂无移位，未做特殊处理，术后延期负重，2例术中再，骨折改用其他内固定。术后骨折组：4例股骨假体周围骨折，3例行切开复位记忆合金环抱器内固定，1例石膏固定；4例四肢骨折骨愈合内固定取除后再骨折，2例外固定，2例切开复位内固定。2 结果 本组42例，随访614个月，平均8个月。40例骨折愈合，2例骨
4、不连。无感染、骨髓炎，无血管神经损伤。3 讨论31 医源性骨折的定义 医源性骨折是指医务人员在疾病的诊疗过程中，由于各种原因在原有疾病的基础上造成新的骨折。可简单分为直接损伤和间接损伤2种。直接损伤是指医务人员在病人的检查或手术中失误造成的骨折，间接损伤是指骨折固定术或关节置换术造成骨的负重力线改变，应力集中，骨结构强度减弱，继发骨折。32 医源性骨折的原因321 术前原因 骨肿瘤病人，由于肿瘤对骨组织的侵蚀破坏，皮质变薄；而老年骨质疏松症患者由于钙的吸收障碍和钙的过分丢失，骨的正常结构破坏和力学性能发生改变。患者本身就容易发生病理性骨折。在对此类病人检查或治疗时，如特别是在检查关节活动度及骨
5、折的手法复位时，如动作粗暴、手法不当极易导致医源性骨折。322 术中原因 骨科手术中医源性骨折常见于长骨骨折绞锁钉内固定及人工关节置换术以及内固定取除困难时。刘玉杰等1报告945例人工髋关节置换术发生股骨骨折25例，认为骨质疏松、医源性、先天性的股骨解剖结构改变以及软组织松解不彻底是发生术中骨折的主要原因。杨静等2报告全髋关节置换750例，发生假体柄周围骨折8例，其中4例为术中骨折，3例为非骨水泥柄初次置换股骨近端小转子上纵行骨折，1例为骨水泥柄翻修，术中脱位时股骨中段发生骨折。翁习生等3报告423例全膝关节置换术，发生股骨髁劈裂骨折1例，股骨干穿孔2例，胫骨上端穿孔2例，髌骨穿孔1例。本组1
6、6例。戴尅戎等4分析关节置换医源性骨折发生原因为：(1)骨骼质量下降，如老年人、类风湿性关节炎或假体翻修患者，可有较严重的骨质疏松，术中较轻的旋转、弯曲暴力和安装假体时的扩张力均可导致骨折；(2)使用非骨水泥假体：骨水泥型假体的股骨假体骨折发生率仅为O1%32；非骨水泥型为328，其中包括一些较轻的纵向劈裂骨折；翻修手术为4%20，骨折情况常较严重而大部分需要行内固定治疗；(3)手术技术不当：包括假体尺寸或类型选择不当，可导致劈裂或粉碎性骨折；髓腔扩大或安放假体时方向错误，常导致穿破骨皮质；而脱位或复位时用力不当，常导致螺旋或斜形骨折。姚建华等5报告168例长骨骨折使用绞锁髓内钉固定，术中发生
7、股骨劈裂骨折2例。张伟佳等6报告用带锁髓内钉治疗陈旧性股骨骨折54例，术中发生股骨近端骨劈裂3例。本组发生10例。分析原因为手术时股骨髓内钉进钉位置错误或偏斜。如入口偏外，易造成大转子及外侧骨皮质劈裂；入口太偏前内，可导致股骨颈皮质压力增加，易造成股骨颈骨折；偏内可能造成股骨头坏死。还有在闭合复位绞锁钉穿钉时方向不正，或绞锁钉选择不当，绞锁钉较粗大，绞锁钉打入时造成远端骨皮质劈裂或爆裂骨折。323 术后原因 (1)髋关节置换术后股骨假体下沉、松动，轻微外力即可导致股骨近端的劈裂骨折。董彦等7报道7例假体松动致股骨骨折。分析原因为假体柄周围由于界膜激活破骨细胞破骨，阻止骨钙素合成，影响新骨形成，
8、引起骨质的吸收和溶解，导致假体松动；骨水泥填充时分布不均、灌注时没加压而在骨水泥中产生大量气泡，导致假体与骨水泥间存在死腔，骨水泥黏合强度下降，假体稳定性降低；由于上述原因，假体出现微动后，来自股骨头部的重力与股骨距的支撑力导致股骨假体柄在髓腔内产生“挡风玻璃刷样摆动”，其结果是股骨内外骨皮质变薄，进一步发展则可发生股骨骨折。(2)下肢长骨骨折愈合内固定取除后再骨折，TR鲁迪8著的骨折治疗的AO原则一书对再骨折定义为：累及原来的骨折病灶；技术上完美无缺的接骨术和适当的保守治疗后顺利愈合；正确的术后处理；金属内植物取出的时间恰当；没有足够的新的损伤。Bostman9报告62例股骨髁上骨折骨愈合取
9、除内固定后有6例出现再骨折，发生率为10。分析原因为坚强内固定的应力遮挡，皮质骨力学性能减弱，局部骨缺血改变，加上病人术后3个月内不适当的负重活动或运动，即可发生骨折。本组4例术后再骨折就是由于术后3月内参加剧烈运动或重体力劳动发生再骨折。33 医源性骨折的防治331 术前骨折防治 对于骨肿瘤患者，特别是下肢负重的长骨肿瘤，要充分认识到发生病理性骨折的可能性，对于骨皮质破坏较重者，检查时必须动作轻柔，搬动时须小心，可预防性给予夹板或支具保护。对于老年骨科病人要认识到骨质疏松症发生的普遍性，要尽量避免因医护人员的不当处置导致新的损伤。332 术中骨折防治 (1)关节置换术中医师应正确运用手术工具
10、，选择合适假体，特别是装股骨假体时要注意敲击的力度，如阻力较大，应检查假体是否合适、股骨扩髓是否到位。对有较严重骨质疏松的患者，在手术显露好后，可在股骨上段预防性钢丝或捆扎带固定保护。手术中脱出股骨头、扩大髓腔、复位及术后搬送病人均需特别注意。对于股骨假体周围骨折可予钢丝、捆扎带、记忆合金环抱器等予以固定；(2)绞锁钉治疗骨折手术中，应正确选择进钉点及进钉方向，扩髓时应循序渐进，选择大小合适的绞锁钉，遇到较大阻力时应用C型臂X线机观察绞锁钉位置和方向是否正确，避免盲目暴力进钉造成骨折；(3)骨折内植物取除术前应严格控制适应证，在上肢，取除内植物既无必要也不推荐。在老年病人，作为一个常规，通常可
11、以让内植物留在原处不动。个别内植物以及安置在容易发生医源性损伤的部位(例如前臂、肱骨干、骨盆)的内植物，让它们留着别动。AOASIF认为内植物取除的合适时间为1836个月。对于内植物存在3年以上者，应充分认识到内植物取除的困难程度，完善术前的法律文书，由经验丰富的医生充分准备后进行手术，减少由于内植物不能取除所带来的医患纠纷。术中由于多种原因，钢板、螺丝钉取除困难，医生应耐心细致想办法，选择合适的工具，避免过分暴力敲打或扩大钉道破坏骨的完整。333 术后骨折防治 内固定取除后应注意的问题：内植物取除之后，假如软组织相应愈合，几天后即可恢复完全的功能活动和负重。但大的接骨板取除后，至少应延迟24
12、个月进行接触性运动和负重。到时须再次拍片证实之后，才可以认为骨折已完全愈合。本组5例术后再骨折主要原因就是，病人内植物取除后，过早进行接触性运动和负重导致再骨折，而医生没有详细交代有关注意事项，带来不必要的麻烦。对此，应引起骨科医生的高度重视，避免医疗纠纷。【参考文献】 1 刘玉杰，卢世璧，刘保卫等人工髋关节置换术并发股骨骨折临床分析J中华外科杂志，1998，36：93-95.2 杨静,裴福兴,沈彬等全髋关节置换假体柄周围骨折的治疗J中国矫形外科杂志，2004,12(6)：422-424.3 翁习生，李军伟，邱贵兴等全膝关节置换术术中失误及术后早期并发症分析J中华骨科杂志，2003,23(2)
13、：65-68.4 戴尅戎，孙月华形状记忆合金锯齿臂环抱内固定器治疗股骨假体周围骨折J.中华骨科杂志，2002,22(9)：521-524.5 姚建华，刘树清，胥少汀等.绞锁髓内钉治疗长骨骨折并发症及防治J中华创伤杂志，2003，19（6）：352-356.6 张伟佳，吴克俭，王富等带锁髓内钉治疗陈旧性股骨干骨折并发症及防治J中国矫形外科杂志，2003，11(21)：1454-1455.7 董彦，刘英杰.假体松动致股骨骨折的病因分析及治疗J中国矫形外科杂志，2004,12(3、4):179-1818 TP.鲁迪，W.M墨菲.骨折治疗的AO原则M北京：华夏出版社，2003，7259 OMBostmanRefrature after removal of a condylar plate from the distal third of the femurJJ Boneand Joint Surg,1990,72A(7)：1013-10189 / 9文档可自由编辑打印