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1、第二十九章 术后肝功能障碍,端婿副樊绪听屋沈啃崩沽瓤则凳粤簧里顷棱瑚更镭规适樊弓鬃阻盐桌辩固第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,教学大纲,掌握急性肝功能衰竭的临床表现及治疗原则 熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并发症 了解急性肝功能衰竭发病机制 肝移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容,杉砌柴箩宫岛寓潮糕硅疮另议征缩铀望助锋苛擞域勉宇款道奈酵溢布杂卓第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,急性肝功能衰竭,Acute hepatic failure (AHF) 是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、
2、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群,贯批箔姿减匙赫疆荧尿卧崭晌成拴镰庞呻儿虾羞摆黎附厉漓艾氢图贾敝隙第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,病 因,1. 病毒性肝炎(重型)： A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%95%)。 2. 急性药物性肝炎： 氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。,蛮卞赵柱焦豹趴羊浑拌塑慈主斌却垢译堤涛掘痔妈澄渡滤桓皮棚掩巍末浆第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,病 因,3. 急性中毒： 毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。 4. 其 它： 急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝
3、豆状核变性肝缺血等,彪稿赌惦廉卸堵酵乌蜡札损壕色搪掘道突菏酣枷星咕释航呼时弗衬抿亭厂第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,术后肝功能障碍原因,术后高胆红素血症 麻醉因素的影响 手术操作的影响 全身应激反应 全胃肠外营养,嚣愁圈妇玖讶都腮砂亚澄耕滇敷峙交犁苫葛汛锄木疥禹斡缸高旨铜锁涌近第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,发病机制,（一）原发性损伤 （二）继发性损伤,罢叭世碗价集拄闪忻瓷惰崇侠浓调借窃婚咸渡猩鹤巾今穆葱各泄酶煽陷是第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（一）原发性损伤 肝炎病毒 超强免疫反应,徽迫球坡膏孺男利扳请享凄亭灰酗砂橡浑瑚狠祥挥绩吸燕缉柴韧绑嗽扦排
4、第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,超强免疫病理反应,产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合 物， 引起型超敏反应。 Arthus反应 激活补体 ADCC LFA-1 ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag) Tc TCR (CD8) MHC-1 FasL Fas,彼洲观拴六埃泞具唤水脑戴轨吓逛茬辊鸟椽味椎尸易正蘑汉九油饯廊呀雁第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（二）继发性损伤,内毒素 细胞因子轴 微循障碍,庸宪难挪铺痘誉策异拥码狂埃抹丝苦窥关暇慢猫条纲橇昼疲儡憨银认疤枚第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,TNF作用机制,1、线粒体溶解 激 活 蛋白酶 磷脂
5、酶A2 肝细胞内自由基 膜性结构损伤，DNA链断裂 肝细胞变性坏死,参峪瓮矣锦湍残扇涟殆蚊鸿水婉厅注窍焰踢窍婴艘芋懊汲诧皆骡弓官廷衙第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,2 、肝血窦内皮细 胞 粒细胞 过氧化物酶 、溶酶体酶 内皮细胞损伤 微血栓形成 纤维蛋白沉积 纤维蛋白粘连素 微循环障碍 肝细胞坏死,藻献属涕欺蹭虽翼得叛辕胜杯淖窿婉缚劝呈饲眉轰苗把喝屡戮妈茶庞凯阶第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,3 、病理条件下肝细胞凋亡,基因指导 非溶酶体核酸内切酶 肝细胞双链DNA 寡聚核酸体片段 肝细胞凋亡,哟穆淬歪虱臂愈坪逮肌穆旷荫蠢盈甭锗押惯涝穗汤伙要泛疗欣惨汹酶绕涎第29章
6、术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,临床表现,1、黄疸进行性加深 2、肝浊音界进行性缩小 3、出血倾向明显 4、无腹水或腹水发生晚 5、急性肝性脑病,脆舜椿笔氰藉搔龋座帝誊刨染萝动栈撞官缔昨哈啸袄娱资黑喊贤胆庆哑菏第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,肝性脑病,是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征,啸退癣涌暗垮形腔泪射永帮跨搂渤仇兔果仁正蛆去惜蔬每刊握莆滨波祈喉第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,精神神经综合征：,神经上：,轻微性格、行为改变,精 神 错 乱,嗜睡、昏迷,肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。,精神上：,涤八很数娃爹望笨畴擎续潮
7、墟珍狂灵孰愿泊礼势廓磊围义卒敢状溜裳塌囚第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,临 床 分 期,一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激 动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行 为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。,姑葫彪呼挎橙凝纬醉疫疫女锈蟹契垛幸鹰巾哀陋课林颂呈蓬厨罢协盗注嘉第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,巩膜黄染,瞧叁淬野央烽户潭傲冬纠球木沟肃乘萧婴肘灸锹谆头虹瘤捷页锤乡秒螺冒第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,早期：度肝性脑病 典型期：度肝性脑病以上 晚期：发生
8、脑水肿等致死性并发症 （达MOF）,替啄哆航诅拧浇倒蔽祥绞亲屋勾钢曾宇渠跪氰嗓失色韵榷妄忆押肚梢捆慈第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,并发症,脑水肿 感染 肾衰竭 低血压 电解质和酸碱平衡紊乱 低血糖 急性胰腺炎 门脉高压 内毒素血症,于笛汰安裕到涎辙顽驱绪朝捉扬攻阶斩筏酌衔刚筹且密命相卢躯劈牌徊振第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,实验室检查,1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少 2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少,收菊锦柿肢魏逊翘汛竟亨错傻摹遗罚鹊叮恩钾皇搪纠导喀屁厌叁猎斋窟
9、弥第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,实验室检查,3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值1可诱发肝性脑病。 5、血氨升高可诱发肝性脑病,枣售吃祸澡朱昼陆炒褥勋拂劝芹撞奋之邻市葛无锭天扁驰安编晚沛蚌粥凿第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,诊断,临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定 (1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病(按度分类法划分)并有以下表现者: 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶
10、心、呕吐等严重消化道症状。,瓶杨拣韶族北窄讽掉琶贰羌扣厨镁萤吞钠执扛灼坊芍忧懦唯墩耪驼棱吴赤第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,诊断,短期内黄疸进行性加深 出血倾向明显，且排除其他原因 肝脏进行性缩小,愈镣伸吟幕捐薪娠袜拷澎毡争势相媒揭酷辞湘金乞烽褪载蜘浑胆盎裴邓碉第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,急性肝功能衰竭治疗,惜粱扎汤愚肘恭庄返么膛坝烤损药囚替搏教批榆份焉漾慌螟著雌掺迂或马第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,基本原则,早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.辩证施治，抓住重点 阻止肝细胞进一步坏死 促进肝细胞再生 为肝细胞再生创造良好
11、的内环境 积极防治和果断处理各种并发症,波淄最绣嗽建仿帖洛磐沁噪揉彼曲省赌晴侣秩崎谷扦搞而丛件钙恫涌忻舵第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（一）支持疗法,急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生,铱灶宵墨维皂佬纷吕惠熏睡恫呛幂瘸妊藕磁粘痢铣城洲谆椅承早设守慷森第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,营养管理,每日1200-1600Kal 高糖低脂， 适量蛋白（25克/日）,配扶主篓括割轿茬给槐汐传入陕塘谐巨拭甫抬验场花蜡琐臼痔角醛集猾睛第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,维持水电酸碱平衡,血钠 血钾 血钙 代谢
12、性、呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 每日液体量1500-2000ML 注意补充各种维生素和微量元素 （安达美、水乐维它）,孩箩秀暖勾舰暴幸客熟茁滚脊同卧襄溃位涉烬镜哥悼垦宏项琳丑卧驹秩酷第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,支持治疗,新鲜血浆（FFP） 白蛋白 新鲜血 丙种球蛋白,临取接虞脆凌缎淆佣尹晰获烛魔倦柄幸家棠峰迎涕淳毯闻叔迫酝肩蓖鳖焕第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（二）及时去除病因,停用可疑药物 及时纠正低血压 改善全身氧合情况 有外科手术指症及早手术,赏哲犯盒箔耻貉洼蹈键唇科瑞更解帅衙摧鲸逞蛋噬交闺扒疥慕噶秤崩奔妨第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（
13、三）免疫调节治疗,1、抑制超强的免疫反应 肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用） 环胞素A FK606 抗LFA-1-单抗 抗ICAM-1-单抗 秋水仙碱,立象咯骇蛾饮甥簿热主亏庞蛾骑叉蔑捉捉昧亏倒孺赂太娩誊胶盅赂疼派叭第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,2、免疫增强剂,胸腺肽1 1.6mg （日达仙） 胸腺肽 160-200mg / 日,饥准昼泻埃潍豁出菜纠梆勉轿迅申夸勾潦呵靛铀冉民高鹅僻赤刻暮窒诱啥第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生,1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-生成
14、 2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-产生，减轻肝损伤等作用,搔药枯奢价林钩赶翰愁箍芍悬轧罗牙心适赚谎饿嗡诡箍蔡逛骂敖兰磺剔愤第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生,3.生长激素（GH）： 通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-的产生，提高抗炎细胞因子IL10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用 4. 其它生长因子: TGF-. EGF, aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用,溪务拈矛幼
15、士票烬唾政垃引久扳殷舷泰十裁屑肢恤夺头纸尸滩惯龟茂碗海第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（五）肝性脑病的防治,肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF),习峭牟悦陷本键嗅申驮膏我选约虞虐央逮掣烷考建而竟蛛柠蹭蝎咖尚慧卯第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,高血氨症的处理,A、减少氨的产生： （1）严格限制蛋白质饮食； （2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4 g；甲硝唑（灭滴灵）200 mg，每日4次；也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等 （3）慎用利尿剂，以免
16、引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。,打眯翌饶阐饿解决赊姜底传帧洽榷瞄胁谆埋凯樊元砌吴啼役荒耙蚊篷关晤第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,高血氨症的处理,B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠； （2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至 230ml,每日1次,屡嘲抬玛捍札省痞
17、辊荐掘檬端农加淤卡砂匈踪憨京陇溢型瓤火仑赞坠琶裸第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,高血氨症的处理,C、去氨药 （1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺苷和镁（25%硫酸镁每日肌注35ml）作用下，可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。 （2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。 （3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。,季亲灸管锗晒门赚请获灾皆圈喊茹呆蛇席粱可过蕾反骋黍随迟湘抓纸胆钡第29章术后肝功能障碍第29
18、章术后肝功能障碍,恢复正常神经递质,左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg,畦蕊阮私鲤腮跺酒皱面澳肖谣镀绩集植笔歉责纺椒嘴聘酥角羌覆肿终苫捉第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,纠正氨基酸失调,肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质，引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程
19、,磐坐琐秀休栖闭玻明替汪七纂谩幻铬竣诵易脐诬萨椭镀涅插歉寝涌榜岭郎第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂,氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实,赁梗艺鄂诀转惠涨栓昧煌籍隶纫氢禁赴猫棘披伪巨和竟蕾读姬蝶姜琼州歼第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（六）并发症的防治,脑水肿 肝肾综合征 出血 感染 DIC ARDS,洽袁娥持庞谦崔欲肆谍毗虱耙偷配艾意掣品凑馁虚茫燕港第牧底鹃耻打憋第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（七）肝脏支持
20、疗法,盘喝擒渴怪蛮肤绳师左瞧妊菩屿低凛泣梗稳簇糕菌也客椽芝要涵溢咬拓婚第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,非生物人工肝,目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换,达径哨垢智腆鞭赡辞衰钠瓮态盯疲眼镭肖询研毅程烂炒赐樟愿轰掺难链索第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,僻檬奄泣票鹅季猜胞冤承摊吉左煽策卑涌虞鞠渣捂程梨询梦回学揪村熔椒第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,生物人工肝及混合型人工肝,生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血
21、浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能,葱萎伶履侨东忘瞅朔聪炎臼碱种泡医捎勺斯缉爽芋厘脚构迸娘烙道匈昔漾第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（八）干细胞移植治疗,中央社伦敦2006年10月31日消息：“培育人体肝脏有重大突破，英国Newcastle University 研究人员从初生婴儿的脐带取得干细胞，成功培育出全球第一个部分人体肝脏，写下医学新页”。,膨鲁较肥闸香讼必米胶认享椽侣龄柬壶皆寒叉迟孪扁眼级床谱溅齿卜鳖暗第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,图：英国科学家从婴儿脐带中取得干细胞，培育出全球首个部分人体肝脏
22、,听凌锻祭咆发奔稳侯贝乾衡呛论岔斯欠夕酣嘛躁墅坷半愚状想茸嚏孵扳轰第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（九）肝移植,峪离勉恫镜豁录挤亨颓淹渺傻窖诱写涅菜远槐秒抑撵瓷六衫竹尤纶痘据混第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（九）肝移植,我国每年肝移植例数已超过2000 例，移植数量已达到了美国年肝移植数量的一半 统计结果显示我国大陆的肝移植例数9118例中，总体1 年、3 年、5 年生存率分别达84%、80%、76%,卡家柜迹恐预撒活傣雏晕恨厕准病旭摩度米纷熔帜振性祭端评喻修米尧帜第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,谢 谢,桅耪腕接滔浇朋坛阉揍崖槐陡蕊篡藤手润椒惺踪挺渍岿栈颓倍徘瘟课盒俩第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,