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1、广东省肠道病毒71型（EV71）灭活疫苗接种知情同意书（2016年版）【疾病简介】肠道病毒71型（EV71）是人类肠道病毒的一种。EV71感染有不同的临床表现，以手足口病、疱疹性咽峡炎和神经系统感染最常见，可对一定比例的感染者造成严重后果（重症和死亡）。【疫苗作用】本疫苗可刺激机体产生针对EV71病毒的免疫力，用于预防EV71感染所致的手足口病和相关疾病，但不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。【接种禁忌】1.对疫苗所含任何成分，包括硫酸卡那霉素（人二倍体EV71灭活疫苗）/庆大霉素（Vero细胞EV71灭活疫苗）过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期和发热者。3.过敏体质
2、者。【不良反应】1.常见不良反应：发热、腹泻、疼痛、红肿、硬结、瘙痒、食欲下降、烦躁、易激惹、恶心呕吐、疲倦乏力、皮疹、变态反应。2.罕见不良反应：上市前临床试验尚未观察到，需通过上市后的安全性监测与评价获得。【注意事项】1.患有血小板减少症或者出血性疾病者慎用。2.未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病（如格林巴利综合征等）患者慎用。3.建议接受免疫抑制治疗者推迟到治疗结束后接种。4.接种本品与注射人免疫球蛋白至少间隔1个月以上。5.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。6.接种后请在现场留观30分钟。7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者健康状况。有不明事项请咨询接种医生。本疫苗自愿自费接种，越早完成接种越好。受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日我同意接种。受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日接种者/医生（签名）： 日期： 年 月 日广东省卫生和计划生育委员会制发- 2 - / 3文档可自由编辑打印