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1、结肠损伤32例一期手术治疗临床分析【关键词】 结肠损伤摘要：目的：探讨诊断性腹腔穿刺, 腹部X线透视, 腹腔镜检查等方法对结肠损伤的诊断意义和对结肠损伤行一期手术修补或切除吻合的可行性及术中处理原则。方法：回顾性分析本院近10年来选择性对32例结肠损伤行一期手术治疗病例的诊断与治疗。结果：32例均获痊愈，其中1例有少量肠液渗漏，经引流及支持等治疗于术后19d痊愈，全组病人平均住院时间13.2d，术后随访26个月，无1例发生肠瘘、肠梗阻等术后并发症。结论：结肠损伤如条件允许应尽量行一期手术。如术中处理得当,手术是安全可靠的。关键词：结肠；损伤； 诊断；一期手术Clinical Study of
2、Treatment of One-stage Operation on 32 Patients with Traumatic ColonAbstract: Objective ：To disscuss the clinical diagnosis of the traumatic colon and the management with one-stage operation.Method ：The data of 32 cases of patients with traumatic colon hospitalized in our hospital between 1995 and 2
3、005 treated with one-stage operation were reviewed retrospectively,including effect of the diagnosis and the treatment.Result：All the patients were cured result,among them one patient had a little leakage of liquid intestinal and was cured by treatment with drainage and support during 19 days postop
4、eration. The average hospitlized period was 13.2 days.Follow-up study after the operation ranging from 2 to 6 months showed no any complications related on them.Conclusion：The traumatic colon should be treated with one-stage operation possible,the operation is safe and credibility.Key words：Colon；Tr
5、auma；Diagnosis；One-stage operation 传统上，结肠切除需在术前作好充分肠道准备，包括术前至少3d的饮食控制（进食流质）、肠内食物的排空（灌肠或缓泻剂）和肠道的消毒（口服抗菌药物）。这是结肠切除吻合的安全保证。但是当结肠发生意外损伤的情况下，由于未行术前肠道准备，可否施行一期手术切除吻合或修补及如何相对提高治愈率就值得我们重视及探讨。我院于1994年至2004年间共收治结肠损伤病人56例，其中32例行一期手术切除吻合或修补，取得较理想效果。现结合文献对结肠损伤的诊断及手术一期切除吻合或修补的治疗进行讨论。1 临床资料1.1 一般资料：本组32例，男23例，女9例。
6、年龄668岁，平均31.5岁。致伤原因交通事故15例，建筑事故8例，劳动事故6例，打架斗殴3例。闭合性损伤27例（其中钝器伤9例，车祸伤13例，坠落伤5例），开放性损伤5例（其中刀刺伤3例，竹片刺伤1例，锄头锄伤1例）。结肠单发伤24例，多发伤8例，其中升结肠伤11例，横结肠伤5例，降结肠伤13例，乙状结肠伤3例。肠管局部全层裂伤27例，浆肌层裂伤3例，广泛挫裂伤2例，单处结肠破裂者29例，2处以上者3例，合并腹腔以外组织器官损伤11例，合并腹腔内脏器官损伤16例。伤情按Flint分级：级5例，级25例，级2例。受伤至手术时间45min21h，平均5.3h。1.2 诊断及治疗：本组患者在详细询
7、问病史及检查了解受伤原因、致伤部位及作用力方向的情况下，均行诊断性腹腔穿刺，穿刺2次以上者10例；行腹部X光透视31例；行腹腔镜检查5例，行B超检查27例，行CT检查12例。治疗上本组病例均行了一期手术修补或切除吻合术，术中充分用生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔及灌洗肠腔，清洗干净肠内容至灌洗液清亮后再行手术修补或切除吻合术，术中用带蒂大网膜固定于裂口或吻合口周围，术后放置双腔引流管于吻合口附近引流610d拔除。术前、术中、术后积极抗休克及抗感染治疗，术后给予行全胃肠外静脉营养和扩肛及留置肛管或通过肛管冲洗等方法以减轻肠腔充气，促进肠道功能恢复。2 结果本组27例一期愈合良好，4例切口感染，经
8、换药治愈，1例于术后5d发现少量淡黄色液体流出伴轻度粪臭味，引流量每天约50ml，但患者无腹痛症状，检查无腹膜炎体征，考虑吻合口有少许粪水渗漏，经积极抗炎及支持治疗引流量逐渐减少，至术后19d引流管已基本无液体引出，遂拔管，观察2d后患者无不适反应，痊愈出院。所有病人无1例发生肠梗阻。住院时间最短8d，最长21d，平均13.2d，均治愈出院。术后随访29例患者（另3例为外地民工，无法随访）26个月，无1例发生肠瘘、肠梗阻等术后并发症。3 讨论3.1 诊断：由于结肠损伤复杂多样，且常伴有合并伤，临床表现不一，给诊断带来一定困难。详细的病史采集和检查是必不可少的，从中可了解受伤原因、致伤部位及作用
9、力方向等，给诊断提供一个初步参考。对疑有结肠损伤的病人行诊断性腹腔穿刺应考虑为首选辅助检查，有必要时甚至可行二次或多次腹穿以提高诊断阳性率，有文献报道阳性率可达90%以上1。本组病例32人均行诊断性腹腔穿刺，阳性27例，占84.4%。腹部X线透视亦是一相当有效的检查手段，据报道对结肠全层破裂的阳性检出率可达76.2%以上。因结肠为一有积气空腔脏器，穿破后有较大量气体进入腹膜腔，形成膈下游离气体，较易检出。但须注意同上消化道穿孔相鉴别。腹腔镜检查对结肠的损伤亦极有诊断价值，可在接近肉眼直视的条件下检查，检出阳性率较高，对高度疑有结肠损伤但其他无创性检查未有阳性结果时可考虑使用，同时对浆肌层损伤可
10、在明确诊断的情况下行腹腔镜手术修补，避免了剖腹探查减少了手术创伤，修补后能防止浆肌层损伤处发生肠壁全层破裂的可能。但亦有一定局限，对间位结肠损伤是个盲区。本组病人行腹腔镜检查5例，发现3例为结肠浆肌层挫裂伤，2例行腹腔镜手术一期修补，其中1例因同时发现肠系膜挫伤严重伴有多处浆肌层裂伤，中转开腹。 2例为结肠全层裂伤，但穿孔较小，被粪便堵塞，腹腔内液体量少，致症状及体征不典型，均及时开腹手术。 5例患者均得以顺利痊愈。B超及CT检查对结肠壁损伤的直接诊断意义不大，但对肠系膜血肿形成及腹腔内积液或合并有腹腔内实质性脏器损伤的检出阳性率高，间接上可对结肠损伤的诊断起到积极意义。在检查及治疗过程中对患
11、者生命体征及腹部体征的连续动态观察不可忽视，这往往是相对轻微或隐匿性的结肠损伤得以早期诊断的重要方法，对提高存活率及减少并发症的发生具有重要的作用。3.2 治疗：由于结肠壁薄，血运差，结肠逆蠕动频繁有力，加之小肠恢复蠕动功能比结肠早致结肠腔内压力较高2；结肠内危害性细菌种类多，密度高等解剖结构及生理特点所致，长期以来治疗方法无绝对的标准。早期结肠损伤的外科治疗方法为一期缝合修补或切除吻合，但因死亡率高达5560%3，后逐渐形成二期手术的共识，死亡率亦因此而大大下降；但近些年随着对休克的生理病理变化的认识得到相当的进步，抗休克的方法亦得到一定进步，同时多种有效抗生素的应用及静脉营养支持得到改善，
12、一期手术的死亡率亦已大大下降，且发生肠瘘或腹腔脓肿等严重并发症的比率较二期手术者低，因而近些年一期手术之得到认可。本组32例病例均行一期手术修补或切除吻合，虽然有1例发生少许肠液渗漏，但经加强抗炎及营养支持治疗，最终亦获得愈合，无腹腔内脓肿等严重并发症的发生，说明即使发生少量渗漏，因引流及时并有营养支持及大网膜生理作用，一样可以获得痊愈。但笔者认为，一期手术并不适合于所有结肠损伤的患者，有一相对的适应症：伤后至手术的时间以不超过8h者；年龄在60岁以下且平素体质良好者；患者全身中毒症状较轻、未发生休克或休克已得到纠正者；肠管壁水肿不明显、结肠系膜无严重挫伤，结肠血供无严重受影响者；破裂处不超过
13、2处以上者；无影响患者愈合的严重的基础疾病，如糖尿病、肝硬化等。伤后时间及年龄不是绝对禁忌症，如全身情况良好，其它条件符合上述要求者，仍可施行手术4。本组病例实践证明，符合上述要求的病人，施行一期手术是安全可靠的，手术方法简便易行，可减少并发症，避免了患者需经受多次手术的痛苦，缩短了住院时间，对病人心理创伤小，易于接受。结肠内危害性细菌超过400种，细菌密度高1，结肠内容物大量流入腹腔或腹膜后间隙，污染在所难免，如术后再发生肠瘘，易引起感染中毒症状、甚至危及生命等严重后果。为防止吻合口瘘的发生,应于吻合口处留置双腔引流管,于左、右下腹各留置胶管引流1根,对于有腹膜炎或腹腔严重污染者,除术中静脉
14、应用抗生素,大量盐水,甲硝唑冲洗腹腔外,于关腹前腹腔内灌注甲硝唑500,庆大霉素32万,术后24放开引流管引流,对预防腹腔感染、肠粘连有较好的作用,必要时可经腹腔引流管灌洗5。术后放置引流管610d的目的：为了术后充分引流，将炎性物质及毒素引出，减少吸收，对术后身体恢复具有重大作用；为了在万一发生肠瘘的情况下可及时引流出渗漏液体，防止腹腔污染，达到治疗的目的。对所有结肠损伤手术患者，开腹后均强调要即刻关闭破裂口,对结肠损伤的部位做彻底的清创,密切注意影响吻合口愈合的因素,其中最主要的是吻合口两端保持无张力和具有良好的血供,确保结肠创口血运良好。必须作到吻合口上段空虚、吻合口宽松、远端排空通畅。
15、另外术中用网膜或脂肪垂对吻合口进行覆盖可减少吻合口瘘的发生率6。综合上述，我们认为有相对选择地对结肠损伤行一期手术治疗是可行的。如条件允许,则尽量行一期手术,而且是安全可靠的。参考文献：1蔺锡侯,刘建龙.重视结肠损伤.中国普通外科杂志, 2002,11(12):705-7062白涛.穿透性结肠伤的期处理.中国胃肠外科杂志,1999,19(2):1393黎沾良,盛志勇.结肠、直肠创伤.见:黄家驷外科学.第4版.北京:人民卫生出版社,1986956-957. 4盛成胜, 龚景庆. 结肠损伤期手术的诊治体会. 浙江创伤外科 ,2004,9(6):3665丁田贵,孟庆成,郑泽霖. 结肠损伤的一期手术治疗中国普通外科杂志,2000,9(5):4086薛吉山,白云生,权明哲，等.结肠损伤的术中处理.中国民康医学杂志，2004，16（10）：6099 / 9文档可自由编辑打印