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1、腹腔镜胆囊切除术Calot三角的解剖变异及处理【摘要】 目的：总结腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）中Calot三角解剖变异的处理经验，以减少LC手术并发症。方法：回顾性分析146例中Calot三角的解剖变异及处理方法。结果：胆囊管变异占2.7%，胆囊动脉变异占11.6%，胆囊缺如占0.69%，例成功实施，成功率为98.6%,中转开腹例（1.4%）。结论：胆道变异极常见，正确分析处理胆囊管和胆囊动脉解剖变异是减少并发症的关键。 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；Calot三角 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectom
2、y,LC)以患者损伤小、康复快、住院时间短等优点逐渐成为治疗胆囊良性病变的首选方法，但行LC初期，严重并发症及较高的中转开腹率引起了医师的重视。2004年11月至2006年11月我们共为146例患者行，疗效满意。通过对Calot三角处理方法的选择，减少了手术并发症，降低了开腹率。 资料与方法 1.1 临床资料 本组146例中男50例,女96例,1879岁,平均52岁,病史长3d20年,发作次数110次，无梗阻性黄疽及胆源性胰腺炎病史，术前B超诊断为胆囊结石101例，胆囊息肉44例，1例为单纯性急性胆囊炎。 1.2 术中探查 本组均为胆囊管汇入胆总管右侧，其中短胆囊管2例，占138%；胆囊管汇入
3、低位胆总管2例，占1.38%。单支胆囊动脉131例，占89.7%，其中走行于胆囊管下方3例，占2.3%，走行于胆囊管上方128例，占97.7%。多支胆囊动脉14例，占9.6%。胆囊缺如1例，占0.69%。 2 结 果例中2例中转开腹，1例系先天性胆囊缺如中转开腹，术中证实确无胆囊；1例为胆囊动脉出血。3例术中放置引流管，3d后拔除。144例术后顺利康复，术后住院17d，平均3.5d，随访3个月，无并发症发生。 3 讨 论LC术中损伤胆管及胆囊动脉是最常见、最严重的并发症，且胆管及胆囊动脉的变异较多，应引起重视，正确辨认胆囊管及胆囊动脉的变异，正确处理Calot三角，是LC手术成功的关键。 3.
4、1 准确辨认胆囊管变异并正确处理是避免损伤胆管的关键 胆囊管是胆囊颈的延续部分，直径0.20.3cm,极限0.30.9cm，长2.54.0cm。胆囊管与肝总管汇合主要有种类型，即角型、平行型和螺旋型。此外有短胆囊管型和长胆囊管型，长胆囊管型即“胆总管缺如型”。80%的病例胆囊管与肝总管汇合点在十二指肠上段，从肝总管右侧汇入最为常见，约占75%，而且几乎都是锐角。其余25%可以是平行型、螺旋型等汇入，极少数患者胆囊管也可汇入肝总管左侧或右肝管。一般情况是：（1）处理成角型胆总管相对容易，在看清胆囊管注入肝总管之前钳夹切断；（2）平行型及螺旋型胆囊管，LC强调只要认准胆囊壶腹与胆囊管交界处即可，如
5、果解剖困难，不必强求完全解剖出胆囊管，以免损伤肝外胆管，导致严重的手术并发症，此时可以留有较长的胆囊管2；（3）短胆囊管或胆囊颈直接开口于胆总管时，切勿将胆总管误认为胆囊管，可在胆囊管与胆囊壶腹交界处上一枚钛夹，紧贴胆囊壶腹剪断胆囊管，也可包括部分胆囊壶腹，胆囊壶腹断端钳夹，防止胆汁漏入腹腔；（4）如果患者左右肝管分别开口在胆囊颈，胆囊管直接注入十二指肠，相当于胆囊管及一部分胆囊代替了胆总管，应果断开腹，行保留胆囊颈及胆囊管的胆囊大部切除术；（5）分离Calot三角最好能见到肝总管、胆囊管、胆总管及胆囊壶腹，如不能看到上述结构，必须充分游离胆囊管及壶腹四周，游离Calot三角只剩胆囊管、胆囊动
6、脉并露出肝床底部（完全辨认结构），则所见管道只能是胆囊动脉、胆囊管3；（6）如果Calot三角解剖关系显示不清，宜从胆囊底部开始，逆行切除。LC时一般不放置腹腔引流，但以下情况应放置：（）急性胆囊炎术中胆囊破裂,污染了腹腔；（）腹腔粘连严重，剥离面大，术后可能渗血；（）胆囊管残端与钛夹距离太短或部分胆囊自肝脏撕脱，术后可能发生胆漏。 3.2 正确辨认和处理变异的胆囊动脉是防止术中、术后出血，减少中转开腹的关键 典型的胆囊动脉发自肝右动脉，有时也可起自异常的肝右动脉，胆囊动脉多为1支，通常经三角区至胆囊颈部左缘分为深浅两支，87%属此种类型。胆囊动脉变异较多，有时可呈二支或三支，少数人胆囊动脉起
7、自肝管左侧的右肝动脉并从胆管前方通过进入三角区，极少数人胆囊动脉起自肝左动脉。也有少数起自肝固有动脉或胃十二指肠动脉。本组1例胆囊动脉出血就是因为胆囊动脉过早分为两支，导致损伤后支引起出血而中转开腹。处理胆囊动脉应遵循以下原则：（1）先处理胆囊管，后处理胆囊动脉；（2）如果胆囊动脉位于胆囊管下方或前方，则先处理胆囊动脉；（3）紧贴胆囊处理胆囊动脉；（4）胆囊动脉的走行和分支变异很多，切忌处理一支而忽略了其他分支；（5）如果胆囊动脉与胆囊管粘连紧密，切断胆囊管时可与胆囊动脉一起钳夹切断；（6）若胆囊动脉出血，呈喷射状，应头脑冷静，吸净血液，仔细辨认出血部位，钳夹或结扎，必要时可插入第5个套管持续
8、吸引血液，若失败应及时中转开腹。有学者将腹腔镜下胆囊动脉的解剖归纳为以下几种：（）前位胆囊动脉，即正常胆囊动脉；（）后位胆囊动脉，相当于胆囊管和胆囊动脉变换位置；（）弯曲的肝右动脉：肝右动脉完全靠近胆囊管和胆囊，并可能发出多个小分支至胆囊，在腹腔镜下，肝右动脉位于正常胆囊动脉位置，但管径粗得多，一定要辨认清楚，切勿将肝右动脉误认为胆囊动脉；（）肝右动脉走行至胆囊°转入肝脏，无真正的胆囊动脉，肝右动脉发出56小支供应胆囊。一些罕见的胆道变异虽然少见，也应时刻警惕，本组例先天胆囊缺如，术前B超证实为胆囊结石且有胆囊炎症状，术中无法找到胆囊，开腹后证实胆囊缺如。【参考文献】 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：73. 陈训如.微创胆道外科手术学.北京：军事医学科学出版社，2000：175. 王秋生，张阳德.内镜腹腔镜外科学.北京：中国医药科技出版社，2000：268. 胡三元.腹腔镜临床诊治技术.济南：山东科技出版社，2001：94. 裘法祖.腹部外科临床解剖学. 济南：山东科技出版社，2001：211213.6 / 6文档可自由编辑打印