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1、肝硬化门静脉高压症患者断流术后发生并发症的风险因素分析【摘要】 目的：研究肝硬化门静脉高压症患者断流术后发生并发症的风险因素。方法：回顾分析行断流术的肝硬化门静脉高压症患者119例的临床资料，根据术后并发症情况分为有并发症组和无并发症组，将其作为因变量,将16项相关的风险因素作为自变量,进行多因素Logistic回归和受试者工作特征曲线（ROC）分析。结果：单因素分析中，年龄、血小板、血糖、手术耗时、手术时机、食管胃底静脉曲张程度、肝功能分级、术中输血量组间差异有统计学意义。多因素分析中肝功能分级、食管胃底静脉曲张程度、术中输血量为独立的危险因素。ROC分析中曲线下面积（AUC）依次为术中输血
2、量、肝功能分级、食管胃底静脉曲张程度。结论：肝硬化门静脉高压症患者断流术后发生并发症的风险因素为术中输血量、肝功能分级、食管胃底静脉曲张程度。 【关键词】 肝硬化 门静脉高压症 断流术 术后并发症Logistic回归分析受试者工作特征曲线 Abstract：Objective To identify risk factors for devascularization surgery in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Methods The clinical data of 119 patients with l
3、iver cirrhosis and portal hypertension receiving devascularization operation were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to postoperative complications.Receiver operating characteristic（ROC) and area under the curve(AUC) analyses were performed in different grou
4、ps for determination of 16 relevant risk factors.Results The univariate analysis showed that age，blood platelet，blood glucose，operative duration，operative timing，degree of preoperative esophagogastic varices,preoperative ChildPugh classification,and intraoperative transfusion were significantly diff
5、erent between the noncomplications group and the complications group. However,only preoperative ChildPugh classification,degree of preoperative esophagogastic varices and intraoperative transfusion were identified as independent risk factors in the Logistic multivariate analysis，and the values of AU
6、C were decreased in order of intraoperative transfusionChildPugh classificationpreoperative esophagogastic varices.Conclusion The risk factors of postoperative complications after devascularization in patients with liver cirrhosis and portal and portal hypertension are intraoperative transfusion,pre
7、operative ChildPugh classification and preoperative esophagogastic varices. Key words：liver cirrhosis; portal hypertension; devascularization; postoperative complications; Logistic regression； receiver operating characteristic肝硬化门静脉高压症在我国是常见病，每年新发病例高达数十万，其中很大一部分需要外科治疗。目前断流术在我国已得到普遍应用和推广，是治疗肝硬化门静脉高压症
8、并发食管胃底曲张静脉破裂出血的重要术式之一，该术式治疗肝硬化门静脉高压症有明显的优点1。然而，由于肝硬化门静脉高压症患者大多术前肝脏储备功能差，很多患者不能耐受断流术，接受手术者亦面临手术风险大、术后可能出现肝功能衰竭等并发症的危险。因此，如何在术前预测患者对手术的耐受性和手术的安全性2，一直是外科医生关注的焦点。有鉴于此，我们对行断流术的肝硬化门静脉高压症患者的术后并发症与术前、术中临床指标的相关性进行了研究，以期找到影响手术安全性的敏感指标,以便围手术期采取针对性的预防措施来减少术后并发症的发生。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对东南大学附属中大医院收治的119例因肝硬化门静脉高压症而
9、行断流术患者的临床资料进行回顾性研究。119例中，男85例，女34例，年龄2479岁(48.89±12.30)岁；ChildPugh A级67例(56.3%)，B级41例(34.5%)，C级11例(9.2%)；急诊手术6例(5.0%)，择期手术113例(95.0%)。手术方式均为脾切除加断流术。 1.2 术后并发症 本组发生术后严重并发症35例(29.4%)，其中腹腔内大出血（出血量大于1 000 ml）2例次，上消化道出血（出血大于400 ml）10例次，顽固性腹水10例次，术后严重感染（肺部感染、腹腔感染）12例次，急性门脉系血栓形成2例次，肝衰竭3例次,肾衰竭2例次,多器官功能
10、不全综合征2例次。死亡4例，分别为腹腔内大出血（1例）、上消化道出血（1例）及多器官功能不全综合征（2例）。 1.3 风险因素及并发症原因分析 分析术前、术中的相关临床、实验室检测指标共16项，寻找与断流术后并发症相关的风险因素。 1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，对独立危险因素绘制工作特征曲线（ROC），P0.05视为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 影响术后并发症的单因素分析 单因素分析显示，影响术后并发症发生的可能因素有8个，即年龄（P=0.067）、血小板（P=0.058）、血糖（P=0.050）、手术耗时（P=0.000）、手术时机（P=0.030
11、）、食管胃底静脉曲张程度（P=0.001）、肝功能分级（P=0.000）及术中输血量（P=0.000）。 2.2 影响术后并发症发生的Logistic回归分析 影响术后并发症发生的Logistic回归分析结果见表1、2和图1，显示术中输血量、肝功能分级、食管胃底静脉曲张程度这3个因素显著影响术后并发症的发生。表1 术后并发症发生风险的Logistic回归分析结果（略）表2 ROC曲线分析各独立危险因素预测术后并发症发生的评价结果（略）注：为分析的曲线下面积图1 ROC曲线分析3 讨 论 肝硬化门静脉高压症断流术后发生并发症是多种因素综合作用的结果3。本研究结果显示，术中输血量、肝功能分级、食管
12、胃底静脉曲张程度这3个因素显著影响术后并发症的发生。 3.1 术中输血量 本研究显示，术中输血量是影响术后并发症发生的最危险因素。较多的文献亦报道围手术期输血量与术后感染呈正相关46。Hill等通过Meta分析19862000年发表的有关文章，得出输血可增加术后细菌感染风险的结论，从循证医学的角度证明异体输血是外科患者细菌感染的相关因素7。Kooby等比较行肝脏切除术的结肠直肠癌肝转移输血和未输血患者，发现围手术期输血可增加术后并发症和围手术期死亡的风险，并且呈剂量相关关系8。黄耿文等通过多元逐步回归分析研究发现，术中输血是决定肝癌切除术后并发症发生的独立危险因素9。而本研究中随着术中输血量的
13、增加，门静脉高压症断流术后并发症的发生率也相应增加。术中输血量作为评价肝硬化门静脉高压症断流术手术安全性的敏感指标，这在以往的类似研究中未见有相似报道，应引起临床医生对这项指标的足够重视。因此在术中操作应尽量细致规范，减少失血量，同时严格掌握输血指征，尽可能避免不必要的输血，以减少术后并发症的发生，提高手术疗效。 3.2 肝功能分级 肝功能分级是影响术后并发症发生的次重要危险因素。国内也有学者研究表明肝功能分级是断流术后并发症发生风险的独立因素8，本研究结果与之相同。肝硬化门静脉高压症患者大多术前肝脏储备功能差，许多患者不能耐受手术或术后出现严重的并发症，影响手术疗效，故术前必须对肝功能的损害
14、程度和代偿能力作充分的估计，并在术前给予保肝治疗，以增加患者对手术的耐受力。选择断流术治疗肝硬化门静脉高压症应掌握恰当的适应证，慎重地选择手术时机和手术范围，尽可能避免加重肝脏的负担。 3.3 食管胃底静脉曲张程度 食管胃底静脉曲张程度为另一个影响手术并发症发生的独立因素。Han等2004年报道的160例门静脉高压症患者的资料表明，术前如能通过内镜控制食管胃底出血，断流术后可明显降低消化道出血发生率及死亡率10。因此对中度以上食管胃底静脉曲张可能引起破裂大出血的，术前应采取各种非手术预防措施，如内镜注射硬化剂或套扎曲张静脉，或选用欧美国家崇尚的分流术及选择性分流术来处理11。断流术中应彻底离断
15、贲门周围血管,术后应积极应用内科药物预防门脉高压性胃病出血，以减少术后并发症上消化道出血的发生。 总之，影响肝硬化门静脉高压症断流术后并发症发生的独立风险因素主要为术中输血量、肝功能分级和食管胃底静脉曲张程度3个指标。ChildPugh分级仍然是评价手术安全性的重要指标，术中输血量和食管胃底静脉曲张程度作为新的评价手术安全性的敏感指标，特别是术中输血量这一指标应引起临床医生足够的重视。只有了解断流术后并发症发生的高危因素，围手术期积极采取针对性的预防措施，才能减少术后并发症的发生，提高断流手术的疗效。【参考文献】 1MCCORMICK P A,OKEEFE C.Improving progno
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