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1、腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊的临床分析【摘要】 目的 探讨对复杂困难胆囊行腹腔镜切除术的可行性和安全性，为临床复杂困难胆囊行腹腔镜切除术提供参考。方法 回顾分析应用腹腔镜手术对35例复杂困难胆囊行腹腔镜胆囊切除术的临床资料，分析其手术治疗效果及优点。结果 35例复杂困难胆囊行腹腔镜胆囊切除术中，34例在腔镜下完成，1例中转开腹，无严重并发症发生，痊愈出院，疗效满意。结论 采用腹腔镜胆囊手术对复杂困难胆囊行切除，只要方法适当，是安全可行的，必要时可中转开腹处理。 【关键词】 复杂困难胆囊；腹腔镜；胆囊切除术 Clinical analysis of treating of complicat
2、e gallbladder by laparoscopic cholecystectomy in 35 cases Abstract: Objective To discuss the feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy in complicate and difficulty gallbladder. Methods Clinical data of 35 cases of laparoscopic cholecystectomy were analyzed retrospectively, included trea
3、tment effect and merit. Results Thirsty four cases were operated by celioscope, only 1 case was operated by opening abdomen. All cases had no fearful syndrome and leave hospital after recovery. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is feasible and safe for complicated cholecyst and could be open a
4、bdomen if necessary. Keywords: complicated cholecyst; laparoscope; cholecystectomy 腹腔镜胆囊切除术（ laparoscopic cholecystectomy， LC）已被证明是治疗胆囊良性疾病的好方法。因其创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，已得到广泛认可并迅速推广应用。LC手术同开腹手术一样，有其相应的适应证及禁忌症。本院自2005年10月至2006年8月，应用腹腔镜对具有相对禁忌症的复杂困难胆囊行腹腔镜切除术35例，34例在腔镜下完成，1例中转开腹，无严重并发症发生，疗效满意，现总结报告如下。1 资
5、料与方法1.1 临床资料 本组35例，男16例，女18例，年龄3574岁，平均年龄54.5岁。萎缩性结石性胆囊炎6例，充满型胆囊结石11例，急性胆囊炎、胆囊颈嵌顿结石伴胆囊管增粗缩短1例，胆囊三角脂肪严重堆积3例，胆囊颈嵌顿结石伴胆囊积液8例，胆囊颈嵌顿结石伴胆囊积脓3例，胆囊管嵌顿结石伴胆囊积脓2例，冰冻胆囊三角1例。手术时间3090 min。 1例胆囊壁厚度达1.0 cm。既往有腹部手术史者17例。1.2 手术方法本组均采用气管插管全麻，气腹压力1012 mmHg，均采用三孔法，术中出血10100 ml。全切32例（其中，顺行切除7例，顺逆结合切除16例，逆行切除8例），大部切除3例（其中
6、1例中转开腹）。其中1例胆囊颈部结石嵌顿胆囊管异常增粗缩短，大号钛夹无法完全夹闭。9例先于胆囊底部穿刺减压后再行切除术，7例于胆囊体部切开、取出结石后再行切除，2例嵌入型胆囊、囊壁较厚0.5 cm，剥离胆囊困难且极易造成难以控制的肝脏出血，行胆囊大部切除术；1例冰冻胆囊三角，解剖胆囊三角极其困难而中转开腹行胆囊大部切除术。1例放置腹腔引流，术后第2天腹腔引流量小于10 ml，为稀薄血浆性液体，予以拔除，其余均未放置引流。2 结果本组35例困难胆囊行腹腔镜胆囊切除术，34例在腔镜下完成，术后第1天禁饮食，术后第2天进低脂半流质饮食，术后第4天体温、血象恢复正常，进食后无特殊不适，痊愈出院，疗效满
7、意。1例中转开腹者，术后第二天腹腔引流量小于10 ml，为稀薄血浆性液体，予以拔除，术后第3天进低脂半流质饮食，进食后无特殊不适，术后第4天体温、血象恢复正常，术后第7天痊愈出院。3 讨论目前，对何为复杂困难胆囊尚无确切的统一诊断标准。有学者认为，充满型结石的胆囊，长期反复发作、炎症较重、壁厚超过5 mm的胆囊，大部分凹陷于肝内并存在炎症的胆囊等，属于复杂困难胆囊1。也有的认为，胆囊管增粗、胆囊三角脂肪堆积、胆囊管嵌顿结石、冰冻胆囊三角、胆囊三角解剖变异属于复杂困难胆囊2。既往，此类复杂困难胆囊为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌，特别是在开展腹腔镜胆囊切除术的初期甚至为绝对禁忌。因为此类复杂困难胆囊
8、的胆囊管、胆囊动脉及胆总管等重要结构辨识、分离困难，中转开腹率较高，且容易出现胆管、血管损伤及难以控制的肝脏损伤出血等严重并发症，故多不主张行腹腔镜胆囊切除术。但随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高，腹腔镜应用于复杂或高难度胆囊切除术是安全可行的，能更充分地发挥LC的微创优势34。3.1 手术操作应注意的问题腹腔镜复杂困难胆囊切除与术者的手术经验相关，既可多种方法并用，也可单用一种方法，要严格掌握适应证及中转手术的时机，合理使用器械，做好围术期的处理5。对复杂困难的胆囊行腹腔镜胆囊切除术，其操作尤其应做到：确认胆囊壶腹，此为解剖胆囊三角的起点，一切操作均应紧靠胆囊壶腹及胆囊壁进行，找准间隙，逐
9、步分离出壶腹部与胆囊管交界部，确认无误后再充分游离。术中精细解剖Calot三角是腹腔镜下复杂困难胆囊切除术成功的关键，防止周围脏器损伤是成功的基础，术中手下要能分辨出组织，手法和手感是非常重要的。困难胆囊三角的处理方法各异,其主要的目的就是明确胆囊三角的解剖关系，如顺行切除困难，可顺逆结合切除，或采用逆行切除，不必强求先行解剖胆囊三角区。逆行切除时出血一般较多，应随时予以止血，保持术野清晰，避免损伤。如胆囊管粗大、短，用大号钛夹无法完全夹闭时，可考虑用双重套扎或结扎处理胆囊管，同时应注意胆囊管内有无结石嵌顿，可用分离钳挤压，多可明确6。处理胆囊动脉时不必裸化，适当附带少许纤维组织夹闭更为可靠，
10、只要确认无胆管及右肝血管即可。在LC术中联合使用吸引器与电凝钩来分离胆囊管及胆囊动脉7。如胆囊极度充盈，张力高，不利于抓持，影响操作，可于胆囊底部穿刺减压后再行切除。如胆囊壁水肿，分离时创面多渗血明显，影响术野清晰，可用冲洗吸引杆游离，如遇渗血，边吸引边游离而不影响手术进行且不易损伤。分离胆囊床时宁浅勿深，宁伤胆囊不伤肝脏，以免引起难以控制的肝脏出血。胆囊颈部结石嵌顿影响手术进行，可于胆囊底部减压或向胆囊方向用分离钳或吸引杆挤压，大多能松动；如仍未松动者，可于胆囊体部靠近胆囊颈部处切开，取出结石，以利手术进行8。如遇充满型胆囊结石，胆囊炎症水肿重、壁厚或嵌入型胆囊，完整切除风险性极大，可切开胆
11、囊壁取出结石，确认胆囊管、胆囊动脉予以夹闭或缝扎后，行胆囊大部分切除，残余胆囊壁粘膜予以电凝破坏其分泌功能，其手术效果仍然满意，术毕将切除的胆囊及结石放入标本袋内一并取出。如遇冰冻胆囊三角，镜下处理极其困难时，必要的中转开腹仍然是可行的。3.2 腹腔引流的放置问题如术中经过顺利，处理满意可靠，出血不多，未行减压或未分破胆囊，则可不必放置引流。如行减压或分破胆囊，但处理满意可靠，吸尽后，可用生理盐水反复冲洗，确认无损伤后仍不必常规放置引流。如胆囊床宽大，炎症水肿重，出血较多，术后渗出可能较多，或胆囊管处理不满意，则应以放置引流为宜，以减轻术后局部及全身反应，同时以利观察9。通过对本组35例复杂困
12、难胆囊行腹腔镜胆囊切除术的临床资料分析，作者认为对复杂困难的胆囊行腹腔镜胆囊切除术，只要方法得当，是可行的，安全的。关键是术中精细而耐心的解剖胆囊三角，同时具备正确的处理方法和熟练的镜下操作技巧，是完全能够避免胆管、血管、肝脏损伤的。如同开腹手术一样，仔细解剖、辨清三管关系是预防困难胆囊切除术并发症的主要措施10。必要时可中转开腹处理。【参考文献】 1 金肖丹，陈 雷，宋洪亮，等.腹腔镜下处理困难胆囊三角的体会J.现代中西医结合杂志，2006，15（12）：1633-1634.2 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望J.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：1-2.3 杨学抗.腹腔镜在困难胆囊切
13、除术中的应用J.中国内镜杂志，2002，8（12）：60-61.4 张 扬，魏尚典，黎有典，等. 腹腔镜困难胆囊切除的体会J. 腹腔镜外科杂志， 2003， 8（3）：140-141.5 李富荣，王克成.腹腔镜下复杂困难胆囊切除术182例手法技巧的探讨J. 腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：71-73.6 曾志武.圈套器在腹腔镜胆囊切除术中的应用J.中国内镜杂志，2006，12 (2)：204.7 陆昌友.吸引器在困难腹腔镜胆囊切除术中的应用J.实用医学杂志，2006，22(2)：179.8 李安文，胡三元.腹腔镜胆囊切除术中处理胆囊颈管结石的体会J.腹腔镜外科杂志，2005，10（1）：52.9 蔡 明.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应证及时机选择J.实用中西医结合临床，2006，6(1)：52. 10 李留峥，于 杰，肖仲贤，等.困难胆囊切除术160例治疗体会J.中国普外基础与临床杂志，2006，13（4）：396-397.8 / 8文档可自由编辑打印