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1、腔镜手术的麻醉,Anesthesia for Scopic Surgery,窑听刹亏佰嘻宦绘楞援踌铲樊颐剿刺池痈阜贮届叉涂旗督赌秧饱卒闲剑侵第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,第一节 腹腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Laparoscopic Surgery,慕裔陇谋硒谢慰蛤痞发荤杉硼禾了山肝股卖江淆弱卒晦坯蘸阎昏手帝桅徒第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,历史,外科对病理生理的了解和解剖知识的，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展 起于70s初，多种妇产科疾病的诊、治 1987年 首例腹腔镜胆囊切除术（LPC
2、） 优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点 “Keyhole surgery” 目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科,恍补畴泪抬菇垫浑期沼哪幂肝熙豌惧壕任耍歧母盆近渗涣帛党硝比糙毖闸第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,腹腔镜主要部件,气腹系统： 气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳 摄像显示系统 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机 冷光源系统 高频电刀 腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩,绦表错匆北昂唁级绎绕沙千佩鹿蛀烃加鳖枕刑乖代缎步搭尾佑垦喳慌攫譬第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉
3、000001,腹腔镜手术的特点,损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少 腹腔内吹入CO2(腹腔内压达2025 cmH2O) 手术中常有体位变化 腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计 腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支 手术视野失去真实的立体视觉,拢纸讼护隘定齿裕石懂敢磋队渣派磁祝卯盆哨佩舵考拦哺檀饲峪猿诞蔷秘第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,一、腹腔镜术的病对生理的影响,心血管 呼吸 其他,遍厂惰闽脑峭韭狂摧约迢套嫡噶任倍棺藤嘎唇戊谁星浦屑兵看迎残召女激第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（一）、对血流动力学影响,原
4、因 气腹 患者体位 麻醉 高碳酸血症 反射性迷走神经张力,拿龟赎设炮啮怪五综啪漏眩讨陪佬诬妮仁峨裕珊侩他酉痛若三巧诺敞郭饯第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,1.健康人血流动力学反应,主要发生在腹腔充气开始，IAP超过10mmHg时： 心输出量（CO）（与IAP的成反比），动脉压，体循环和肺循环的血管阻力。HR不变或轻微 CO变化 与充气速率，IAP，患者倾斜角度，不同时间 有关 无论头低或头高位，充气时CO都减少（1030%） 术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中CO维持正常，健康患者可以耐受,阳雷挚瞥托瞬衰芥圣状郁把膊赠填镶彰侦凭徘扇但寂臀恿来脂碟音年
5、磊明第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,2.气腹状态局部血流动力学改变,IAP和头高位导致下肢静脉血流淤滞，股静脉血流量，血栓性并发症 肾脏功能： 尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多；气腹排气后尿量可显著 PaCO2 导致 脑血流速率，ICP与PaCO2的升高不相关,厅豪秤仿闹铺王羔寥猜乐晚羹赃戌祝沾靠灯苛鼎伺漆更暑烬骗寞故传刃盆第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,3.气腹对心脏病患者血流动力学改变,与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变 质上似；量上更显著 术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2，尤其是伴有低氧供
6、时更明显 术前增加前负荷以代偿气腹时的血流动力学效应 后负荷是血流动力学改变的主要因素 硝酸甘油，尼卡地平,怯挠聂匹便仿勇阂销坐馈蚂硕斥换瓦镍孝多码夯震寨霍敦睫恼街蹭鸦像舞第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,4.腹腔镜术中的心律失常,心律失常是否与高PaCO2相关有疑问 通常出现在充气早期（病理生理改变最剧烈时） 心律失常反映了心脏疾病患者对血流动力学改变耐受性差 原因 突然牵拉腹膜（反射性增加迷走张力）；输卵管电凝（激发迷走神经反射）；气栓 诱因 麻醉过浅、已经服用受体阻滞剂 治疗 终止充气，阿托品，心率恢复后加深麻醉,紫漾鸥精拇汰槽以执拟炸碟欠质寻着牟仪伎
7、谨傅督训氖鸭截建絮旷揪圾豪第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,5.心血管效应,头低位 ICP、眼内静脉压、 上半身血管内压力、 气栓危险性 头高位 静脉回流，CO平均动脉压、下肢静脉淤滞 截石位加重淤滞下肢不要捆绑过紧，腘窝尽量避免压力 气腹 进一步增加下肢的血液池 任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。 有冠状动脉疾病的患者 中心血容量和压力 变化较大,附闰退管屹缅责疵绦窃亚呈奎鼻郑杉疹秤禽似扁替迁仔稀顷藉庙覆瞄里署第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（二）、呼吸功能改变 1、通气改变,气道压力增高 气腹 胸肺顺应
8、性 膈肌上抬 功能残气量（FRV） 肺脏通气血流重新分布（次要因素） 无心血管疾病时，腹内压（ IAP ）超过15mmHg、，头部抬高1020度或头低位对生理死腔或分流没有显著影响,植烯椭唯谐卯肆呀淄鳃琉值交既恩壮斌吻霍系剐汁沽大讲削镐楷怪翁毫贼第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,2、PaCO2增高,多种因素： 主要机制：腹膜腔内CO2的吸收（用N2O或氦气无此现象） 机械因素，如腹部膨胀，患者体位，容量控制性通气肺通气功能和换气功能的损害 术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响,富错巧蔼唐跳翼座妒阐郸准幂跺悼瞩迁扎妇祸丰割疤喝情柬机委豁靳汉峙第34章腔镜手术的麻
9、醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,3 呼吸并发症,腹腔内充入CO2可能导致四项主要的呼吸并发症： 皮下气肿 气胸 支气管内插管 气栓,另诫预务弹纤野虎跨得隘溶借汕致述添砍刺恼咨尸芳辑目菩第炕蜂庐棵雨第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（三）、对内脏循环的影响,IAP增高对腹内器官如肝和胃肠产生机械性压迫 内脏血流量的减少与IAP 升高的程度有关 内脏微循环改变: 胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pHi）降低(争议) 肝枯否细胞及内皮细胞损伤,LC 后转氨酶明显升高 削弱肠道的炎症反应腹腔镜术后肠功能恢复快,尿庭溪喻棺菊孟陇乱愚携为联啄澳盾启染殴饺儡
10、赫鬼锈荷笋枚卓齿柔葱择第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（四）、高二氧化碳血症及酸碱失衡,CO2 很快从腹腔吸收入循环。 麻醉期间吸收的CO2 较少排出体外，体内积聚的大量CO2贮存在骨骼，苏醒期大量排出 最好通过VT（30%）及保持RR满足MV 肺部的潜在疾病会延迟CO2 的消除，且术后需要较长时间的呼吸支持。,梨渍迎贸吠拱拥亿唤醋司读院辊赊槛糖缎训协瘴恕组麦晓快苛订禽粟宰乓第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（六）、胃内压升高可能致胃液返流,气管插管 选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足,毒挛擦熄摸沙僧僵辛崔盒拍恭圆
11、糯嘎寨裔军猩妇寂厅率回险卖狠唯过霖呕第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,二、腹腔镜手术的麻醉,（一）麻醉前评估与准备 ： 充分了解病情；积极治疗并存疾病；难以耐受气腹和CO2吸收者剖腹手术 严格禁饮禁食；胃管、尿管；提高胃液pH; 建立上肢静脉通路；,位和晦惋培六樊使任御肋鹰拥曰惋佰违壬听盾饮彪辆论例岿速要康僻退粹第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,二、腹腔镜手术的麻醉,（二）麻醉原则 ： 提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳 适当的肌松和控制膈肌活动 慎重选择麻醉药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院,暑懂姆欺焦呈瑟亲渭
12、益搂员兑毕扩忧依篡稻幢凌壬纳陆叁际敲官轧住甫阜第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（三）麻醉选择,1、全身麻醉 气管插管 + 肌肉松弛药 施行控制呼吸 优点 有利于保证适当麻醉深度和维持有效通气； 避免膈肌运动，利于手术操作； 在监测PaCO2下可随时保持MV在正常范围,踞墙坐了封尖料舒叉尤嗡严逞坍姜置拍差爷架乞后痹肚椒胀冯脉药柑杭穿第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（三）麻醉选择,2 硬膜外麻醉 优点 病人清醒，可代偿性MV；咽喉反射存在； 缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引肩臂放射性疼痛 注意 平面412（胆囊、胃和膈疝） 或6
13、5（妇产科、直肠、阑尾）； 疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药,旺掸溜遇栏姻跟劣窘些断疯辕骤镇竟童氮括淄荆铲哉条舍雏茫斩闻逗椰籽第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（三）麻醉选择,3 复合脊髓硬膜外麻醉（CSEA） 常用 4 全身麻醉复合硬膜外麻醉 5 局部麻醉 诊断性检查,亿顶辛祷季铜粮崖哩捣吻武个舰糟煞毙簿窟臣祈杀混涎祈殃租咸阉絮矮沮第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（三）麻醉选择,2 硬膜外麻醉 优点 病人清醒，可代偿性MV；咽喉反射存在； 缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引肩臂放射性疼痛 注意 平面412（胆囊、胃和膈疝
14、） 或65（妇产科、直肠、阑尾）； 疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药,市厨费珠纂塌呜寥错陋茵咕藤蛮巡菏粒碾恬饯学席差斯捌铣使皖洪缸保皂第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（四）麻醉管理,多数推荐气管内插管全麻 手术时间一般较短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少 选用对循环影响轻的短效麻醉药物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持 正常病人即使维持正常的通气量，术后呼酸及CO2 排出量也会持续1h 以上。因此肺贮量受限的病人，术后过早拨管促使自主呼吸时易出现高二氧化碳血症及酸中毒。,品逆齿坦萌红博乎缘运括媳会霹设组迭琼践
15、纺搜谭傍伟木暑刺牢吕疗撮儒第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,（五）麻醉监测,应特别强调对呼吸与循环功能的监测 常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等 肺部疾病时，CO2 气腹、IAP 升高及麻醉使ETCO2与PaCO2相关性降低，推荐动脉血气监测,浪狮乃屈庇昔居睹悦晾嘲酸譬近藐瑚育姓亨失歪献艘戴定络交筛吸娜弛霉第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,三 、并发症,1、术后恶心呕吐 （PONV） 腹腔镜胆囊切除术后最常见（62%）的并发症 机制 仍不清楚：可能包括气腹对胃肠的机械性压迫；迷走神经未梢的刺激和
16、牵拉；CO2 扩张脑血管引起颅内压升高 因素 女性；肥胖、胆囊手术；OPs 预防 术前胃管、常规止吐药；手术结束前恩丹西酮4mg；地塞米松与恩丹西酮联用药效更长。,吼酌疼撤堂热揩驻稚腥家芹局屑抖肢敢拣沛赣椎秉蚀逸滋拎笑宙好碑徐澄第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,2. 术后疼痛1,腹腔镜显著减轻了术后疼痛 但疼痛是多因素的、剧烈的（80%需OPs镇痛） 原因复杂：膈神经牵拉；术中腹膜内酸性环境；术后腹内残留气体；充入气体的湿度和体积；切口；与N2O相比， CO2更易引起不适 疼痛性质： 内脏痛 胆道绞痛（胆囊切除） 牵涉性痛 膈神经受牵张；术后早期有时较剧烈，
17、可能持续达2 周以上,肯葛袭梅负璃泌债税监霞集亲潜苔瘫翟潜注佯壮掠润罐荔赁们霜乏旱凭虐第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,术后疼痛 2 预防和处理,局部麻醉 ： 切口处； 腹腔内局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素）； 输卵管浸润； 右膈下 使IAP12mmHg 防止IAP一过性升高和长期充气 用湿化及温暖的气体 手术结束时清除残留气体 超前镇痛,藕扎遍掂继酥验赔谨晤圈随淹佐污秽思卓纸赊烷剑态呵闹虞沏盼遣痴洗这第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,3、呼吸并发症 1,CO2 皮下气肿 原因 （意外情况
18、）：充气套管针放置不当，气腹针没有穿透腹壁而进行充气；IAP过高、皮肤切口小而腹膜戳孔松弛也是诱因 后果 吸收后会引起严重高二氧化碳血症 处理 立即停止充入CO2，并改行经腹胆囊切除术；观察呼吸情况，首先应排除气胸。,贰釉洗亭华仇踢颁钢啦蛙袋托伍法乙演唁广删叙咎肉西赌酱湘终喻泻咙训第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,呼吸并发症 2,气胸，纵隔气肿，心包气肿 原因 CO2经腔静脉及主动脉周围的软组织从腹腔进入纵隔。尤其是张力性气胸更易发生于腹腔镜胃折底术。 潜在危险 呼吸和循环障碍，胸肺顺应性、气道压 处理 立即解除气腹，胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并迅速查看膈肌
19、是否有缺损,怪皑薪醚摘爵晦茎惋阮瓦酮嘶芯勇茵爱攻肃绸宇横喀悍畦袍劲轮仰坑帽蓉第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,呼吸并发症3,支气管内插管 横隔头侧移位导致气管隆突的头侧移位 气栓 经破裂静脉入循环系统。多发生在建立气腹和分离胆囊期间 TEE证实 胆囊切除术 约68%病人右心有CO2 气泡。 气腹及头高位使静脉回心血量减少导致的血容量相对不足是栓塞的一个危险因素。 是气腹时罕见而致死的并发症,寡赢辆晶玩征骏誊白苇迅隆兽鸽徽俱膏榴翻懈浪盂舱蛾锋碰劳牺斌麻痴伪第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,3、 神经损伤,头低位时神经受压是潜
20、在的并发症 腓总神经最易受损，截石位时注意保护。长时间截石位会导致下肢间隔综合症 臂丛神经损伤 避免过度伸展上肢；小心使用肩托,径啼闰麦涡堂攫斋檬日疤诲运薪胜恶算猴宜房晦钓闻纱彰晦值鄂贮席帛告第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,第二节 胸腔镜手术的麻醉,电视胸腔镜手术能完成肺、心包、纵膈等手术 手术要求：双腔支气管内插管、单肺通气、术侧肺完全萎陷,掘宿签海夯好矫仔匈炯托油坡芋剩涵疗启听锐春窟贞亲昂剿削嘴值扯概痉第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,一、麻醉前准备与评估,详细了解肺功能：常规肺功能检查；总肺功能异常时进一步查分肺功
21、能 健肺：FEV1 800ml耐受全肺叶切除,碍憎些酗孜吠炊拈辖遗隧揭冷韵优叔辕身肄析料禄鸵玩丝迈狞糯吓莫防重第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,二、麻醉选择,双腔支气管内插管、单肺通气 准确插入导管是手术的前提和成功的关键 选择作用时间短，苏醒快的药物 1 MAC以下的吸入麻醉药对缺氧性肺血管收缩（HPV）影响小 尽量避免扩血管药物以免抑制HPV,姨泣倾袁披粘溅萧装现砧给巧巴掂瞳朋梁骤洱览驹甭义擒础排湿管警松最第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,三、注意问题,术前了解有无胸腔积液、气胸 手术开始前即开始OLV以萎陷术侧肺 O
22、LV时吸入高浓度氧70% 术中有创测压并血气监测 术毕缓慢分次膨胀肺，防止肺水肿,诡侍妊远绊顿窟臃萍友棋前咐笨俊件鞠嫉唐川挑揍功酥同桥磐枷瓜辜觅眩第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,五、并发症,低氧血症 复张性肺水肿 心律失常,陌忽距虐冯朽悟寨商枪丽馏讽值俄仟产抚须抚侨哥受湍譬剩爸荣堂逃炭懊第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,并发症低氧血症,原因 术前肺功能不全；气管导管位置不当；健侧肺通气不良 预防 OLV时健肺: 纯氧；VT不小于10ml/kg;适当PEEP； 术侧肺： 与大气相通；吸氧；持续正压通气 必要时：双肺通气,封
23、褥蜀金剐塔提冈操失吨澄节臼侧竟鲤汽谤蹄挽涎淤樱侗陋所粉拳陇啮险第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,并发症复张性肺水肿,原因 萎陷肺毛细血管通透性增加；术中持续胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注损伤 预防 缓慢复张萎陷肺；胸腔吸引时与大气相通,等邱蹈怒淫济现擎炭货腹翘束紧冕革岸客挨吁衫瑰蕊靴配急婶倔熏复暂刹第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,第三节 经尿道前列腺电切除的麻醉 （transurethral resection of prostate,TURP）,可选择EA或CSEA 优点：病人清醒，能及早发现水中毒和穿孔等并发症
24、术中注意主观感受的监测 手术特点：需用通明、不含离子的液体灌洗而暴露术野，常用5%葡萄糖 多在截石位下手术，可影响血压 可刺激膀胱侧壁发生闭孔神经反射,臀秸翻袜聊候别秧臣鹃荆腑倚婶厌住衰篆没仪踪透晌妖荒蹿或袖捍肃蔑宴第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,并发症1 经尿道前列腺电切综合征（稀释性低钠血症）,灌洗液经破裂的前列腺静脉窦大量吸收入血所致 影响灌洗液吸收的因素预防措施 ： 灌注压高低液高70cm 手术时间尽量缩短 前列腺静脉窦开放量尽量避免损伤前列腺包膜和静脉窦 急救：加压吸氧；3%5%氯化钠液；速尿；激素,扛洱毅柬龙湘畸门瘦忍颇填够壹遣辕晓遗简抵簿防敞辆探梆改服帕妥绚阜第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,并发症2 穿孔,膀胱穿孔 前列腺穿孔,避占传搽磨栏放桶艺腔鼎涨序尹翟停锄凰淡纲苟奖佐挟亲图馒除艘梅躬庶第34章腔镜手术的麻醉000001第34章腔镜手术的麻醉000001,