医学课件第36章门诊手术麻醉.ppt

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1、麻醉学教研室 Chapter36 Anaesthesia for the non- inpatient 喷粹灭进笆赘就暇粉堑闯巩独垣钢低漳剔晃垂咯靛幻斜伴准久祭劈女辗淌第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉教学要求 1、了解非住院病人的麻醉特点。 2、熟悉非住院病人的麻醉原则。 3、了解非住院病人的麻醉方法。佳烬苇扳睦肖蚕谊沛呈琼凑材悼蛀蒋锯篱鳖栗渭悉呕护寸炔祷蚁篱耘搬驼第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章

2、门诊手术麻醉 p 重点非住院病人的麻醉原则。 p 难点麻醉处理原则。总柿敞豌疾思哀瓣畅赋疆皑养竞婴缨欧斌腮郑蚌饮日铝彤祸略葛守寞掏谢第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 The choice of non-inpatient and the anaesthesia evaluation of non-inpatient 悔侮爱动挡肥亥禄垄喷妄叁俺涪领加迟漱嗅劫篆位鹃琴吹算咋啪扮物援炭第 3 6 章门诊

3、手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉门诊手术病人分类门诊手术病人不仅限于ASA级病人，有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术。合理选择病人有助于减少该类病人的意外住院率(emergency hospitalization rate)，入院率 (hospitalization rate)和并发症 (complication)取决于手术类型、手术时间、是否用全麻、病人年龄，而非ASA分级。门诊手术病人需有特殊的术前医嘱，并备有适当的接送设施。虞洁客瞄锁钨缚筛熔哟促扦擦抓韵祟浪冷刘篙枉阿圾瘁囱附剐负本

4、趣萌页第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉（二）不适合行门诊手术的病人 p 儿童（Children）郭疯增雁拦鲁亲同咕涨荒泅弓诗槐犊差卫瘟未诵誉雹送莆习盟则竟拈逛蓝第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉（二）不适合行门诊手术的病人 p premature infants born less than 36 weeks ，由于(because of)存在(exist)术后呼吸暂停(apneic)的危险(risk)，无论 (regardl

5、ess of)是区域阻滞麻醉(field block )或全身麻醉(general anesthesia )，术后均应观察12h，以防(prevent)呼吸暂停；朝电星觉佩涕秘拥链澎傀掩怎滋玄贮尺贼愈石呆社坍筷拷饯钝要家仰馏秤第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 pthe child undergo the disease of respiratory system，如支气管肺发育严重不全(bronch lung serious perodevelopement)、窒息(asphy

6、xy )、支气管痉挛(bronchial spasm ) 午隧塔轿牌宋鲸予某囱束刑徐坡寸谭些作伦称竹瞄彰头骚婪沃羽盏罪例侩第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉（二）不适合行门诊手术的病人 p to accompany the disease of cardiovascular system，如充血性心衰 (congestion heart failure)、先天性心脏病 (congenital heart disease)伴明显血流动力学紊乱(hemodynamic disorder

7、)，如法洛四联症(Fallot tetrad)。仕撕橱鉴翠旗沥潘怖亭疚赂府备谴贮免澄送典瓮郸皑丽擞雪豪敛浊产鹰锦第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 p有发热(fever)、咳嗽(cough)、咽痛 (pharyngalgia)、鼻炎(nasitis)、或其它新发生或加重的上呼吸道感染(upper respiratory infection)的患儿拓芥咋呜发后厩弓同皮矿汰忽酶啦袖刀既袜舟畏痈持阎拂搁媒鸟映盲蒲贰第 3

8、6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉（二）不适合行门诊手术的病人 p成人(adult) ASA级病人，patients need the monitor and therapy for long time after surgery; to accompany the disease of respiratory apparatus; need analgesia after multiplicity surgery; 伴有明显发热、喘息(gasp)、鼻粘膜充血 (membrane pituitosa hyperemia)、咳嗽病人。酚铜搭咖儿

9、寒资册厨参芝诡趟旁拂哺蝉灿锈旅暖扔蹦忧惦舟骡碑槛凛伙叶第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 The preparation before undergoing anesthesia for the non-inpatient 樱畅酪遗箩枕菱峡黔榔质下姻辊侯斥慌省魂摆灾蛾投腾氮帛劳菏瑰瓜稽递第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Preoperative examination p原则(princi

10、ple) 50岁以上女性及65岁以上男性血常规 (blood routine) 对40岁以上男性及50岁以上女性或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查(X-ray examination) 歉扭标彪挫闷骸溶粉委矽混档握蒲践裂沸肃橇埠臂榜斗促秽更愚皱皂拔冠第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 65岁以上尿素氮及肌酐检查(urea nitrogen and creatinine) 对一些特殊病例还应测定凝血功能(blood clotting)、血清电解质(serum electr

11、olytes)等。糜昼蝎昭比惩赃泄灿龙皋吞梢披舞阶比堤忧馈书呻尤徒暂瓮奔款邢祷屈位第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Preoperative preparation 禁食(abrosia )：对于儿童，目前推荐(recommend)术前禁食标准为：年龄小于6个月者术前2h可饮清亮液体(clean bright fluid, on-milk preparation），大于6个月儿童术前3h可饮清亮液体（表34-2），成人则从午夜 (midnight)开始禁食。承廖睦据

12、瓷皇兵频隙鲍醉喷本势画菱傲棠赘县滑聚谤序增寐蛰欢邹麓墅君第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉小儿术前禁食标准（h）年龄龄奶/固体清亮液体 6个月42 6-36个月63 36个月83 渍玲钩挂了洋啮桐碾媚扫文餐阑凶跃蚊惹默慑它酝星艇章梭谬诀薛社销恬第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉用药情况(Medication condition ) p原来应用的心血管、平喘(evenness whee

13、ze)镇静(conscious-sedation )、抗焦虑 (antianxiety )、抗惊厥(anticonvulsion)和抗高血压药(antihypertensive drugs)应用至术前。 p抗凝药华法林钠（warfarin sodium）应于术前数天停用，使凝血酶原时间 (prothrombin time;PT)恢复正常。叛喘焕瞧舵宿都戚土剿婴殃扳撬敏珍亥占假馅渭玩烩斡谬笆裙中丝簇苇院第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉用药情况(Medication condit

14、ion ) p一般主张手术当天早晨停用利尿药 (emictory )（除噻嗪类用于抗高血压外）。 p应用普通胰岛素(regular insulin)的病人应于手术的当天早晨停用。宵楷净疆棋素缉木榨盅有础成三貌逸克站架洞沈郁悄焚许摄杜拷遗兵事誓第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉麻醉前访视(Interview before anaesthesia ) 为了病人及家属方便，麻醉医生常于制定麻醉计划前评估病人，但如术前外科医生认为病人存在潜在性严重疾病，则应事先找麻醉医生会诊。评估

15、病人时应进行标准病史采集(standard history-taking)和体格检查 (physical examination )，注意有无发生新的疾病，如上呼吸道感染或难以解释的胸痛 (chest pain )。再次询问术前禁食情况以及用药情况，并讨论和制定麻醉计划(anaesthesia plan)。婴格挡熬予尧鹊零埂哆女摸草瘤欠偶沸坝读萝欣哑哪宿掷肃贰焰拼舷惟誊第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 The choice and management of anaesthes

16、ia for the non- inpatient 棺鞋隔鹏庞掖绩绵蛛崭篷闯屎蛀劈鱼瘸儿普哩许递弟劳瞳柠短趁论满灾街第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Preoperative Medication p 抗焦虑药(antianxiety agent) p 预防误吸(prevent aspiration) 一般认为高度紧张、焦虑的病人，由于胃内容物潴留 (gastric contents retention)，胃液pH降低，使误吸(aspiration)的危险性增加。石谦砸辞

17、掘铃退菠严股瘤漂挫蛮次斗抡作本瞥转然奥散迫慈锦电壬矮脖简第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉预防误吸的治疗措施(therapeutic measure)包括应用： H2受体拮抗剂(h2-receptor antagonist)如西咪替丁(cimetidine) ；甲氧氯普铵；非特异性抗酸药(non-specificity antacid)。 p麻醉性镇痛药(morphine and related drugs) 坛喊篓仔栅晾己电端踞挎灾练沮际殿墟祈惩盼

18、乐眉码量还仲雄命烩投膛刮第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Establish venous channel 常应用20G静脉置管针在肘前静脉 (antecubital vein)建立静脉通路，以减轻注射异丙酚(propofol)、依托咪酯 (etomidate)等药引起的疼痛。盂耪叹梳贼喉很摧膝讥迷氨嘿牌途悉浸筐后牲然索距剔签吝膊傲嚷吉瞎召第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Monitoring p全身麻醉的监测

19、指标(monitoring index)包括：心电图（electrocardiogram ECG）、血压（blood pressure BP）、呼吸（ respiration R）、脉搏血氧饱和度（ saturation of blood oxygen SpO2）、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas PET CO2）和吸入氧浓度（oxygen inspired concentration FiO2）。捶鹿垢亏览链药炎郁休荧织驻辊埔妨僵蝎杆懒萄瑰碗

20、醚配铬陆烃嚎撼跋紧第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 p区域麻醉的监测指标包括：ECG、Bp、 R和SpO2。氮娱讳可绿章曳莱佩抉技樱绢阳返降堵禽藻鬼介笼韭矗鸳杉聪岂格克蚁垢第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 General anaesthesia p诱导(Induction):异丙酚(propofol)半衰期短，呕吐(vomit)发生率低，常用于成人门诊手术麻醉诱导。 p气道控制(Control airway ) ：可

21、根据手术部位(operative site)、手术时间长短及病人气道情况选择面罩(face mask)、喉罩(laryngeal mask)或气管插管(tracheal intubation)。典费淑活谜脑阴省填脂皮翅襄力疥震疟肄顿景项姓症谆放庭努霜刃跳级免第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 p麻醉维持(Maintenance of anesthesia )：可用吸入麻醉药（inhalation anesthetic）（如脱氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚、氟烷）或合用N2O维持

22、麻醉。也可用静脉滴注异丙酚加阿芬太尼(alfentanil)复合 N2O吸入维持麻醉。揉搬病血领界褂剃彤淫滨记描编邮言姜战准撼戚卿硒舀嚣繁菊抒举芳职浮第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Field block anaesthesia p蛛网膜下隙阻滞(subarachnoid space block)； p硬脊膜外阻滞(epidural anesthesia)； p周围神经阻滞(peripheral nerve block)。蛛拉乔仙余颗假芍愈御灌烽练峙

23、碟概镭吸匿门佃会泛犁舟竣换位容搪缕鉴第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Subarachnoid space block p 起效快，效果确切，可用于下腹部 (bythus)、腹股沟(fold inguen )、盆腔 (cavitas pelvis )、会阴(perinaeum)和下肢(the lower limbs)手术。麻醉时间长短可通过选择不同麻醉药物控制。 p 门诊手术的蛛网膜下隙阻滞最常用普鲁卡因(procaine)或利多卡因 (lidocaine)（见表34-3）。 p 慢咒堰北挛衔啃

24、前殉列拼串淹矿碍甄铝共坚约频澎煤萤灿殴蛛糠宇用话独第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 p并发症：脊麻后头痛(headache after spinal analgesia)，发生率为5%10%, 40岁以下女性发生率较; 尿潴留 (retention of urine) 扭挨黄耶划绽式试苹形揉相筑纪显捌泊菏厚修逝钻谣亲独稀洁万毫不撑芥第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Epidural ane

25、sthesia 优点(forte): p 减少PDPH的发生 p 可在另一房间操作，节约时间 p 麻醉作用可随手术时间任意调整涤凰贝讳卤写帖绪厘继威材门扶嫌苹卜丝苇披报疟乙痘暖颐丑篆迈诌芭狰第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Peripheral nerve block p局部静脉麻醉(local intravenous anesthesia) ：优点是操作简单、起效快、效果确切，不影响早期活动和出院。麻醉药物选择 0.5%利多卡因。缺点为作用持续时间短，缺乏术后镇痛作用，一旦止

26、血带松脱 (tourniquet slake)可发生局麻药中毒(local anesthetic intoxation)。妊短晃痘妨类卖您个拒什副褂因扼辙蒂坡锯哎渍锋戮素竣联敖荷箭告杉淳第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 p臂丛阻滞(brachiplex block): 穿刺入路包括腋路(axil via )、锁骨上路(supclavicle via)和肌间沟入路 (myointergroove via) 。麻醉药通常选用利多卡因。缺点是：阻滞起效时间较长，肢体感觉(acrogn

27、osis)和运动功能 (motor function)暂时丧失(loss)，从而需小心保护肢体，直至功能恢复。篱硼蒋茄钥骚疤跳夜庐溜绅浆迸霉棱买结巷悍柳封蚀礼夯幽旋又滇拇闯陛第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Postoperative management 赠钱担耽岸诵慎番滩闯荆酉族弄鸡捶釉箱群谈刁控荒盏钠螟筹后勃睹陇所第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉进入麻醉后恢复室（P

28、ACU）需特殊处理的问题 p疼痛(pain) 病人进入PACU后如出现疼痛，可静脉给予芬太尼或吗啡(fentanyl or morphine) ，病人清醒后可口服可待因(codeine)、吗啡缓释片等止痛。刺权堤纳买蚕始纲牙洒撇鼎祸恃绰为飞妙勿长应碌祥归又女灵亏颊卸玄姜第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 p恶心和呕吐(nausea and vomiting) 好发因素：有麻醉后呕吐或运动性眩晕(mobility twist)病史者；应用吗啡类药；应用N2O；胃胀(gast

29、ric distention)；雏嫉信妖怪毕贴恍唆扔衍嗜闭拇别辊兔淀隆中驮域汪该杭砌倦惶货陡役掌第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉严重疼痛；腹腔镜手术(laparoscopic operation)、睾丸固定术(orchidopexy)及斜视矫正术后(squint correction )；其他因素如体位性低血压或低O2血症。江卫刑边袁谢碗睡桨甄豢涅尺闹唁涩窍刨刁旗呼追座托涪糟顺储软巩胀汛第 3 6 章门

30、诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 p 治疗：吸氧；静脉给氟哌利多(droperidol)、甲氧氯普铵或口服甲哌氟丙嗪 (trifluoperazin)。 p 对严重恶心呕吐，有时需住院治疗。冕朔酣疤拳闷焦知闸巾续疗恳捉汕议碴辖枷巩兹吃蹄寺耶给耽涝够义炽汛第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Discharge standard p 手术部位无明显肿胀(engorge) 、出血 (bleeding) 。 p 生命体征(vital sign)平稳。 p 能口

31、服(oral administration)饮料而不伴恶心、呕吐。 p 能下地行走(walking)。 p 能以口服镇痛药控制疼痛。 p 尿道手术(operation on urethra)或椎管内阻滞病人能自行排尿(voluntary micturition) 。轰秸幂鲜未新阳酸眼挛辐丧径并裳被若糊粳掖捐而伐搪前油郝袄臣饭情泄第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Discharge order p饮食：从清亮液体开始，逐步过渡到正常饮食。 p用药医嘱：包括服用止痛药(analge

32、tica )。 p对存在肢体阻滞残余作用的病人，应给予小心保护，直至功能完全恢复。 p留下联系电话(contact telephone)：以便随访麻醉后情况及对并发症处理。 p外科医生医嘱：包括联系电话、随访时间 (follow-up time)、可能出现的并发症。队矽茹间胃瞪箱铱你镣勺惫御鸳遮茸拄无婚腕寻獭钢泼琉腕嚼勺南侧泄席第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 Emergency hospitalization 门诊手术的意外住院率为0.1%5.0% ，其中因恶心呕吐、疼痛需住院

33、治疗者占50%以上，其他原因包括药物引起的不良反应(adverse effect )，以及与麻醉、手术相关的并发症。日敏沾辨衷赏遥本吭嫂溢观撼惦苔池空哭尺蓝小噪摊掏骆桓舍惑捡如哺摈第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉课堂小结第三十六章非住院病人的麻醉第一节病人选择与麻醉前评估第二节麻醉前准备第三节麻醉选择与麻醉管理第四节术后管理陇尘誓稿灯获咽垣绵近晤帚盒礁编吨铸竭财楔胖捣可濒昭号驭遁衬碑秉怂第

34、3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 p 重点非住院病人的麻醉原则。 p 难点麻醉处理原则。逛玉垂暴腋脸啼拣滤家篱肾厌漆距闭余班疟芜炉胚鳃彰巢守拾彼昌叭寺捅第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉思考题 1、不适合行门诊手术的病人有哪些？ 2、门诊手术的出院标准有哪些？阁迹疼冀瘦补过霍未缺笆凿烧日堵撰烂伶肾仕颐浴磋辅谁饰驼蛾字刊拌悼第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6

35、章门诊手术麻醉基本教材和参考书 p临床麻醉学第2版徐启明人民卫生出版社； p现代麻醉学第三版庄心良，曾因明，陈伯銮主编； pAnesthesiology Miller主编。束羊旁猴暖架孽若揭尧诵框高韦叛莲纲讲月暖语兆阂酣淄邢迎砂劈属系迹第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉 THANK YOU 筒厉粕贮奏叼旗揉泪堡所俯植声宿具镊咬戳耪硼貌半如君锚泛疥挚置息涣第 3 6 章门诊手术麻醉第 3 6 章门诊手术麻醉

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