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1、手术病人抗菌药物使用情况调查表医院抽样时间：20年月 日至20年 月日手术病人出院人数：病人所属科室：病历号：序号：1基本情况性别 男/女年龄 1体重Kg入院时间年月 日 出院时间年月日2诊断1 、2 、3 、4 、5 、6 、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名：）用体温（t ）：（ / ） 白细胞计数 （WBC ）： （ /） 中性粒细胞 （ NEUT% ）：（ /）实验药谷丙转氨酶（ ALT） :（ /） 肌酐（ Cr） :（ /）病原学检测：1.未做2.做（ / ）：标本 -(未检出 / 检出 -菌 )4室检前药敏试验：1.未做2.做（ / ）： (相符 / 不相符 )用查体温（ t ）：
2、（ /） 白细胞计数（ WBC ）：（ / ） 中性粒细胞（ NEUT% ）：（/ ）谷药丙转氨酶（ ALT ）: （ / ） 肌酐（ Cr ） :（ / ）后5用药目的1 未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断）手术名称切口类别： / / 手术开始时间：月 日时 分手术结束时间：月 日 时分6手术情况术前初次预防用药时间：1. 2h ； 2.切皮前 0.5-2h； 3. 0.5hr ；4. 术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7. 眼科滴眼 24hr； 8. 眼科滴眼 24hr ；9. 肠道准备24hr ； 10. 肠道准备 24hr ；11. 污染手术治疗2-72hr
3、； 12. 污染手术治疗 72hr术中给药情况：1.追加； 2.未追加药品通用名单次给药途径总用量起止时间（月日 时分）剂量频次用药情况（注射用药请同时写清 溶剂7名称及用量）（治疗在溶剂上划预防在溶剂上划）溶剂891011累计使用抗菌药种天费用（元） 住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：治疗结果治愈好转无效2继发（医院）感染有无3有 / 无使用抗真菌药适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数本溶 剂 用药途径 更换药品 联合用药若不合理，请选择：无指证用 药院增加毒性无协同作用多品种（ 3 种以上）合 理围手术期用药时间：术前术中术后性 评适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数价 4中溶 剂 用药途径 更换药品 联合用药若不合理，请选择：无指证心增加毒性无协同作用多品种（ 3 种以上）围手术期用药时间：术前术中术后12备注13说明1 年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2 继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；3 如 使用抗1真菌药物，请填表6-2 ；4.合理划 ，不合理划 ×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12 月份的报表。填表人 _2