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1、1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少 每季度一次）检查与评估，分析、工作有记录。2、有医疗质量控制、 安全管理信息， 职能部门能够运用数据库开 展质量管理活动。3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门 有新技术档案资料。4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录， 评价监管授权情况（二年一次）5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改 进，入组率、入组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培 训与考核。6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。 存在的问 题进行分析、改进（院领导参与）7、对平均住院日等指标进行每季度监
2、测汇总与分析， 对依从性进 行监控8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查， 院领导分析影响实施的因素，不断改进9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对 存在问题及时反馈11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改 进措施13、医院对科室有明确的质量与安全指标（ 67 页），定期分析各指 标的变化趋势14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职 能部门监管职责，评价与分析，反馈整改15、职能部门对住院时间超过 30 天的患者进
3、行管理与评价， 分析、 反馈和改进16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、 反馈、改进17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格 率 100%18、有需要申批手术的目录， （审批资料完整，无违规案例）19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监 管、分析、反馈和整改20、职能部门对 I 类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制21、职能部门对术后首次病程记录、 术后诊疗计划、 手术后并发症 的预防措施履行监管职责，分析、反馈和整改措施22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不 一致性进行分析、反馈、整改。23、职能部门对麻醉的分
4、级管理动态管理、 麻醉医师资格分级授权管理24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一 次），职能部门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、 麻醉术前访视记录、 手 术安全核查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身 麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中 输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进26、职能部门对 ICU 的质量与安全管理有监管、 分析、反馈和改进 （评审前三年的数据，显示有成效）27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查， 有改进措施成效的评价记录28、职能部门对检验项目、设备、试
5、剂定期监督检查，对存在问题 及时改进29、职能部门对实验室生物安全分区； 实验室废弃物、废水的处置； 微生物菌种、毒株；化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告 进行监督检查、反馈，整改。30、31、32、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南职能部门对病理科院感控制与环境安全管理程序与措施有监职能部门对住院患者康复治疗、 转诊病人康复训练指导、 康复医疗文书质控标准及应急预案及康复质量、知情告知、康复效果 进行检查、反馈，整改。33、微生物标本送检率 50%34、职能部门对医学影像诊断报告质量有监督、检查、分析35、职能部门对输血的法律、制度、规范、输血适应症、每季度用血情况、各项流程落实情况