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1、第五节   培土制水法第五节 培土制水法（概述 培土制水法，即实脾制水法。脾主运化水湿，脾虚失运，聚湿为水，则为肿为胀，故本法即为脾虚不能制水的水肿而没。此类病证，临床常表现脾虚和水肿两个方面，因而在治疗时若只培土，不利水，则已停之水不能去，然只利水，而不培土，则水虽暂去，而又会复生。惟有以培土制水两个方面有机结合的方法，才能恰中病机，与证合拍。故本法常选用温阳补脾的干姜，党参、黄芪、白术、茯苓和利水消肿的防己，大腹皮，以及通阳化气的桂枝等组成方剂， 以治土不制水， 水湿泛滥所致诸证。诚如丹溪心法）云： 。水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参苓补脾， 使脾气得实， 则自能转输
2、升降， 运动其枢机， 则水自行。常用方剂 1 实脾饮 （见温阳化湿法）2 防己茯苓汤（ 金匮要略）本方由防己，桂枝各9 克，黄芪 12 克，茯苓 18 克，甘草 3克组成。功能健脾益气，通阳利水。主治皮水，四肢浮肿，按之没指，小便不利，腹胀如鼓等证。本方是为脾阳虚弱，不能化气行水而设。故方以黄芪益气健脾，桂枝通阳化气，茯苓、防己利水消肿，甘草和中补脾。诸药合用，共奏健脾益气，通阳利水之功。主治病证 1 脾虚水肿 （慢性肾炎 ）慢性肾炎以水肿， 食少纳差， 神疲乏力， 四肢欠温。 蛋白尿，或并见高血压， 贫血等症为主要表现。 临证一般按下法治疗：先宜淡渗利水，通阳化气，方如五苓五皮饮为基础，加杏
3、仁等开提肺气，通调水道，若重度水肿，兼有胃肠道症状者，又宜补土制水，实脾饮合香砂胃苓汤化裁，经上述治疗后，小便增多，水肿消退，食纳转佳，则以培土制水为主要方法，方选防己茯苓汤，若脾阳虚衰，仍以实脾饮为主方，加黄芪、党参、益母草，且量宜重。调理善后，以杜其复发，则常用参苓白术散加减。2正水正水是中医经典金匮要略中的一种病名，以水肿兼呼吸喘促，倚息不得卧，或心悸，头汗出为其特征。常伴纳差、腹胀，乏力，腰痛、腰以下冷感，舌淡而胖，苔白腻或白滑，脉浮虚无力。病机要点在于脾阳虚衰，土不制水，寒水泛溢，凌心射肺，累及于肾所致。治当培土制水，利水平喘为法。3。脾水“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少
4、气，小便难。 。 （金匮要略 ）盖大腹属脾主运化水湿，行气于四肢。脾阳失运，土不制水，脾水作矣。治宜培土制水。方如实脾饮化裁。药用干姜、 附片、 白术、 厚朴、 草果、 茯苓温运脾阳， 槟榔、木瓜，木香理气行水，则水肿自消。腹水重，小便少，加桂枝或肉桂、猪苓，泽泻通阳化气利水，若气短便溏，乃中气大虚，加党参、 黄芪以益气， 兼咳喘不思饮食， 乃脾阳困惫， 水气上泛，加砂仁、陈皮、紫苏运脾利气，兼有瘀血，加泽兰、赤芍、丹参祛瘀利水。4 脾虚子肿脾虚子肿乃因脾胃素虚， 因妊虚甚， 或妊娠早期， 饮食不节。呕吐泄泻，损伤脾胃，或恣食生冷，损及脾阳，脾虚不能运化水湿，复因胎体阻遏气机升降，水湿停聚，浸
5、渍四肢肌肉，引发为肿。 其证妊娠数月， 面目虚浮， 四肢浮肿， 渐遍及全身悉肿，按之凹陷不起，气短乏力，四肢不温，纳差便溏，舌淡苔白，脉缓滑无力。治宜培土制水。全生白术散加味。若下部肿甚，合补中益气汤加茯苓，若因呕吐泄泻所致者，合六君子汤化裁。 临证心得 培土制水法，是治疗脾虚不制水，致使水液泛滥成为水肿的常用方法。盖水肿一证，一般认为与肺、脾、肾三脏相关 起病往往先累及肺。 继而传脾及肾， 多是宗“肺为水上之源”为理论基础的，具有一定的临床意义。但究临床而言，亦有不是从肺传来，而属脾或肾本身自病所致者。脾病者，多由脾阳不足， 气化失职， 以致“湿”不化津， 反化为水， 水渍肌肤，肿病乃成。肾
6、病者，多因寒湿之邪外袭，或本身肾阳不足，以致气不化水， 水不化气， 潴留成肿。 由于脾肾两脏的相互关系，无论由脾病引起水肿，或肾病引起水肿，都可以互相影响。如脾阳不足，土不制水，可导致肾水泛滥，肾水泛滥，则又每因其阴邪太甚，反门牌土，在病机上造成恶性循环。此时的治疗，当以培土制水为主，佐以补肾，方如严氏实脾饮。本方原为阳虚水肿而设，用干姜、附子温运脾阳，暖肾补土，扶阳抑阴，茯苓、白术，木瓜补土利水，厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞，化湿利水，甘草、生姜，大枣补脾和中，调和诸药，益脾制水。全方以温阳健脾.土实则水治，故方名实脾饮。诚如朱丹溪云：。脾气得复，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自停
7、。确是有得之言。值得一提的是，中医治肿，强调忌盐，此论由来已久。唐代孙思邈在千金要方.水肿中用赤小豆、桑白皮、鲤鱼，白术方治水肿，明确提由“鱼勿用盐”，“始终一切断盐”，“慎盐酱五 辛”。元代医世得效方亦指由：凡水肿惟无盐，虽毫米许不得入口，若无以为味，即水病去后，宜作酢少许，调和饮食，果欲去病，切须忌盐。”自此，历代医家，对水肿的治疗都相当重视 忌盐。笔者认为，水肿病，或水肿消退后在短期内能否进盐，要从食盐 与水肿的关系来认识。食盐味咸，主入肾经，其主要成分乃含氯化钠。氯化钠若在 体内滞留，可影响水液排泄。临床观察到一些肾炎患者，不 汪息忌盐，轻度水肿可变为重度水肿，将愈水肿而再次复发，说 明盐与水肿的关系甚为密切。其理在于摄钠太多，导致机体内分 泌紊乱，使组织内钠、水潴留所致。故对于水肿患者，在治疗期 间，忌盐极为重要。前人有水肿愈后忌盐一百天之说，然笔者认 为， 不可一概而论，应灵活掌握。尤其是对于一些慢性、易复发的水肿疾患，可采用低盐饮食，候脏腑功能恢复则可进正常饮食