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1、短暂性脑缺血发作与溶栓治疗医脉通2013-09-16分享北京安贞医院神经内科毕齐教授中国卒中论坛暨2013北京大学脑血管病诊断和治疗进展学习班于2013年9月7日-9月8日在北京大学第三医院学术报告厅隆重召开。来自北京安贞医院神经内科毕齐教授介 绍了短暂性脑缺血发作（TIA ）与溶栓治疗，指出对于TIA，需尽快明确缺血的病因、采用针对性治疗，静脉溶栓仍是包括TIA在内的缺血性脑血管病超早期治疗的重要手段。TIA诊治现状以下是中国专家共识推荐的TIA患者处理流程（图1），在该流程中关注的重点是TIA患者症状是否在1小时之内缓解，但现在关注重点在于DWI像上是否有组织学的损害。确定DA箫史/A尽早
2、开始抗血小板二级Bi防洁疗L）（X完成相应检査按急性缺血性卒中处理）监侧生伶休征，尤其注童血压和心头颅CT/MR J頤部及颅内栓共撮血管 成像/血管成像心脏监祠：心电图全身和神登系统检査*神統H管检査实验塞检査：血常SL电血at号 功鼠 PT, PTT/INHj*報部血管超声/TCD丿根据病史对部分恵看进一步检査图1新发TIA处理流程图2013美国急性缺血性卒中早期治疗指南中指出，平扫CT上的明显的低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉流域，静脉rt-PA 治疗当中止（川，A）;在CT上有早期缺血性改变时，（MCA高密度征、豆状核模糊、岛 叶带消失、
3、脑沟消失），无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I,A ）。同时也指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶栓剂：卒中症状轻微、卒中 症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死-要权衡潜在增加的风险和预期获益, 这些情况需要进一步研究（n,C）。由此可见，新版指南对于快速缓解的卒中患者给予了更多的关注，推荐更积极的处理。短期风险评估ABCD评分是临床常用、操作简便的TIA危险分层工具，主要用于短期 内卒中风险评估。 ABCD2评分3分，建议尽快收入院。在 ABCD2评分的基础上后来又相继出现了 ABCD3和ABCD3-I评分，用于评估 TIA患者卒中风险（表 1 ）。ABCD2A&am
4、p;CD3ABCD3- I>60左111玉DBP>90mmHE111222不佯天力的專運陳貝1fl1>fcOmin22210-59 min111w1UM TIA有-22-2DV；I二査土忑蔓m号2总分Ck7(13在中国专家共识对 TIA的病因分层与临床决策流程图中，可以看出目前对于TIA处理有以下三种情况：可疑的心源性 TIA，需进行华法林抗凝；可疑血管源性 TIA，进行抗血小 板；有血管狭窄和斑块等，考虑进行血管内介入治疗。溶栓后的治疗空白？从卒中患者溶栓结束到溶栓后24h给予阿司匹林这一段时间存在一个治疗空白，此外，若溶栓期间症状加重阿司匹林能否提前使用？对于上述两个问题
5、，目前并没有准确答案。2012年柳叶刀杂志发表的一项研究试图解决这个问题。Lancet，2012,380:731该研究入选了 624例急性缺血性卒中患者，一组给予rt-PA +阿司匹林300mg （溶栓后90min ）治疗；一组仅给予rt-PA治疗；两组均在溶栓 24h给予阿司匹林。主要终点事件 是预后良好，发病后 3月改良的Rankin量表（mRS ） 0-2分。两组患者预后良好率分别是 54.0%和57.2% ,无统计学意义，加用阿司匹林组患者症状性脑出血发生率高于标准治疗组。 这项研究表明早期应用阿司匹林不改变发病3个月后的预后，且增加症状性颅内出血风险。因此，这项研究结果并没有改变当前
6、指南，即建议阿替普酶溶栓治疗后24小时候开始抗血小板治疗。TIA病例分析男性，62岁，反复发作性左下肢力弱1天现病史：患者于就诊当天早晨乘坐公共汽车时突然出现发作性左下肢无力，无法移动，持续约5分钟。此后反复出现左下肢无力，每次持续不超过10分钟，至下午5点共发作4次。既往史：既往有高血压病史， 规律服用降压药物， 血压控制平稳，但未服用阿司匹林。 否认糖尿病，心脏病病史。家族史无特殊。查体：神清，精神可，言语清楚，对答切题，定时定向力可，双瞳等大等圆，3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬可，咽反射可。颈部未闻及血管杂音。 四肢肌力5级，双侧腱反射（+ ）。双侧巴氏征（-）
7、。浅深感觉无明显减退，共济运动正 常。血压：140/83mmHg ;辅助检查：血常规，肝肾功能，血糖血脂及ECG正常，当天头颅核磁未见新发梗死病灶。该患者的入院诊断考虑是 TIA，根据发作性左下肢力弱， 头MRI未见新发梗死灶，TIA 诊断明确。该患者 ABCD2量表评分为3分，超过3分为高危病人，即可收入院治疗。患者 于发病当天下午收入院，给予拜阿司匹灵300mg+立普妥40mg治疗，头MRI,MRA，头颈部CTA，CTP和血脂化验。MRA显示右侧MCA局限性狭窄。CTP显示右侧大脑半球大片 低灌注区（额顶颞叶）。颈部CTA示双侧颈总动脉分叉处管壁略厚，头部CTA示右侧MCA局限重度狭窄。分
8、析患者病因和发病机制，认为该患者病因分型为动脉粥样硬化型，发病机制为血流 动力学低灌注。患者给予抗血小板，降脂治疗后仍有发作，急诊行DSA+动脉溶栓治疗，提示右侧大脑中动脉狭窄，置导管于右侧颈内动脉，接微滴泵泵入20mg rt-PA。溶栓后，复查CTP示灌注异常区较前减少，症状未再发作。随访至今（4个月），患者未再发作。本例患者给我们的启示有如下三点：当患者临床表现为TIA样症状发作时，需要确定是否为” TIA,”需要与Todd麻痹、TGA、癔病、肿瘤等相鉴另阮其次，需要找到缺血的证 据，尤其在DWI （-）时，灌注异常是缺血的有力证据。小结TIA是临床急症和重症，必须给予高度重视；TIA与心脑血管病有着密切关系，享有共同的病理生理学基础和基本一致的防治方法；尽快明确脑缺血的病因、采用针对性治疗及改善病人预后比过度探讨诊断标准更有意义；静脉溶栓仍是包括TIA在内的缺血性脑血管病超早期治疗的重要手段。（以上内容根据中国卒中论坛毕齐教授讲课课件及录音整理完成）