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1、2016年第四季度医院感染管理情况反馈一、医院各科室管理小组成员名单：急诊科：组长：申静副组长：王艺霖成员：杨万春、舒永艳内一科：组长：李鹏副组长：邹春禅成员：余光明、叶玉珊内二科：组长：田仕江副组长：张羽英成员：向群鸿、李彩霞内三科：组长：刘晓兰副组长：覃美术成员：邹子恒、申美美外一科：组长：肖永海副组长：申凤霞成员：邹超、王芳外二科：组长：邹习才副组长：罗建华成员：肖鹏、陈娇娇外三科：组长：申进强副组长：申江容成员：郭光宇、杨贵敏外四科：组长：张毅副组长：向满群成员：李先强、杨陈凤产 科：组长：邹竹容副组长：王茂苗成员：金洵、张艳儿一科：组长：田丽霞副组长：申小梅成员：孙香、赵小芬儿二科：
2、组长：唐一蜜副组长：董秋菊成员：代兴波、张流素五官科：组长：冉茂明副组长：王 芳成员：李康燕、高洁口腔科：组长：朱俊逸副组长：将娴涛成员：邹艺ICU ： 组长：铁恒松副组长：田亚妮成员：倪朝、覃丹手术室：组长：张健康副组长：蔡浙平成员：邹全书、龚云飞供应室：组长：王凤成员：邹秋玲血 库：组长：柴朝琴成员：王益佳、王玲检验科：组长：龚文副组长：黄 婧血透室：组长：覃作林副组长：王庆霞门 诊：组长：刘齐 副组长：袁永丽妇 科：组长：徐晶副组长：申建飞科室医院感染管理小组由主任、护士长、一名医师、一名护士组成。以上名单是根据科室所定人员所录，凡科室人员有变动的请与院感科联系。二、 2016年第四季度
3、相关科室存在院感问题反馈2016 年第四季度，在医院感染自查过程中，发现科室存在以下问题，院感科要求各科室根据存在的问题进行及时整改，如果在下次检查出现同样问题者，将严格考核制度，双倍扣罚。儿二科：第四季度院感小 组会议无参加人签名、无培 训时间、地点、记录人、无参加人签名。五官科：没有按时上交院感手册。1外四科：科室医院感染培训人数不足口腔科：没有医院感染年度工作总结。检验科：第四季度院感小组会议无培训时间、地点、记录人、无参加人签名，五培训内容。供应室：第四季度有一次手卫生监测不合格。三、第四季度医院感染病例管理反馈1、第四季度月感染情况感血深染感送液皮胸例病出下浅中上伤产部其染检泌胃（肤
4、、次例月院呼部枢呼口褥切他总标尿肠菌软腹感标份人吸切神吸感感口感例本道道血组腔染本数道口经道染染感染数数症织内率送染）检率10 月26376430010001100.23%66.67%11 月25986330101000100.23%50%12 月29961092030200000300.33%90%汇总823122168040400021300.27%72.73%2、科室季度医院感染情况2感送感染部位例感出感本感次染检染科院染例标下 泌切胃血 组皮胸上其染感送病室人人次本道 呼 尿肠肤内腹道呼率染检例口液 织他数数数数吸 道道软腔吸%率率标%漏漏报报病率数%急诊科311内一科71355131
5、10.700.7020内二科650内三科6281110.160.160外一科414外二科52711110.190.19100%外三科304外四科432产科116711110.0860.086100%妇科4456652131.3583.33五官科33511110.30%0.30100%儿一科924儿二科1243TCU室387774318.4218.42100%228.57中医科100汇总8231222216844240.27%0.27%72.7229.09发生医院感染的原因：1、整体来看，下呼吸道感染占医院感染的第一位，多发生在ICU 及内一科，多是老年疾病缠身和病重的患者，年纪大，住院时间长，
6、抵抗力低，长期卧床；切口感染、菌血病人、产褥感染病人趋于平衡，产褥感染病人都是住院出院后，由于没有注意环境及个人卫生，又回医院住院的病人（感染原因是与上次住院有关）；手术病人有的是高年病人，术后身体抵抗力下降，加之个别医护人员无菌观念不强，手卫生依从性差，在给病人换药前后没有手卫生习惯等等，这些都是造成感染的重要原因。2、环境因素：由于住院病人较多，病人出院后，科室还没有来得及对病室和床单位进行清洁消毒，新的病人已入住，存在病菌入侵新病人的危险。3、由于患病、高年，导致自身体质较差，也是感染的因素之一。整改措施：1、积极治疗基础疾病和老年病。32、病房加强环境清洁卫生工作，清洁工及时清理医疗垃
7、圾和生活垃圾，清洁消毒床单位（ 500mg/L“84”消毒液擦试床头柜、床头及护栏，床单位消毒机消毒床枕芯、被褥和垫褥） 。护士长随时指导和督查清洁工的工作，以保证环境的清洁。3、强调标准预防，加强医护人员无菌操作技能，提高洗手的依从性。4、加强手术室的空气、物表、手的监测，严格进入手术室的人数，保证环境安全。5、消毒供应室加强对消毒、灭菌物品的监测，对于消毒灭菌不合格的物品一律不得发放到科室。四、第四季度医院环境卫生学监测反馈根据医院空气净化系统管理规范 医疗机构消毒技术规范的要求，重点科室每月、一般科室每季度进行一次环境卫生学监测，第四季度共送检各类标本 137 份，合格 136 份，合格
8、率 99.27%。环境卫生学监测情况（如下表）：监测项目科室空气物表手消毒液无菌物品送检份数合格份数不合格数合格率率 %急诊科2111550100%内一科1111440100%内二科1111440100%内三科1111440100%外一科2111550100%外二科2010330100%外三科1100220100%外四科2110440100%妇产科633315150100%五官科3110550100%口腔科111320100%儿一科633314140100%儿二科210330100%ICU 室371213130100%手术室36990100%供应室633618171( 手卫生 )83.33%中
9、心血库93315150100%4检验科211440100%胃镜室111330100%血液透析3010440100%合 计573031136137136199.27%五、第四季度手卫生依从率自查情况反馈月份（依从率）十月（ %）十一月（ %）十二月（ %）依从率（ %）科室急诊科94.1293.7594.1193.67内一科100100100100内二科100100100100内三科100100100100外一科86.678010088.89外二科93.3084.6092.3090.07外三科88.21888888.07外四科100100100100产 科10088.9081.2087.5五官科
10、90908086.67口腔科100100100100儿一科100100100100儿二科8676.4776.4779.65ICU 室100100100100手术室100100100100供应室100100100100中心血库100100100100检验科100100100100血液透析100100100100中医科100100100100合计96.9295.0595.6095.86分析：仅从科室的手卫生统计图表看，手卫生依从率很高，各科室手卫生的执行很好。但事实真的如此吗？除个别重点科室手卫生依从性执行较好外，临床更多的科室执行力较低，如给病人输液完成后给下一个病人输液前就很难做到手卫生。从对
11、科室的督查来看，在接触患者前和接触患者周围环境后，大部分医护人员都很难做到。手卫生是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的重要手段，希望我们的医务人员都能养成良好的手卫生习惯，从5我做起，从现在做起，把手卫生真正落实到工作中去。六、第四季度多重耐药菌监测情况反馈2016 年第四季度多重耐药菌监测汇总依据医院感染管理质量控制指标(2015 年版 ) 要求，提出了“多重耐药菌感染发现率”及“多重耐药菌感染检出率”两个概念，其中多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例，反映医院内多重耐药菌感染的情况；多重耐药菌感染检出率 是指多重耐药菌检出菌株数与同期该病
12、原体检出菌株总数的比例，反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。因此，我科依据2015 年版要求，特计算多重耐药菌感染发现率及检出率，便于掌握我院常见多重耐药菌的流行情况。1、第四季度临床多重耐药菌株检出32 株（剔除重复数据），多重耐药菌感染发现率为0.41%（32/8231 ），多重耐药菌检出率见下表。多重耐药菌菌株名称多重耐药菌株数检出率金黄色葡萄球菌618.75%大肠埃希葡萄球菌1443.75%缓慢葡萄球菌39.375%表皮葡萄球菌39.375%溶血链球菌39.375%产酸克雷伯氏菌26.25%屎肠球 菌13.125%62、临床目标性监测 MDRO科室及标本
13、源分布情况，见表2.1 、表 2.2 。表 2.1 第四季度 MDRO检出科室分布情况科室株数构成比 (%)外一科13.125%外二科1031.25%外四科928.125%内一科13.125%妇科39.375%儿一科412.50%五官科13.125%内三科13.125%ICU13.125%外三科13.125%合计32100.00表 2.2第四季度 MDRO检出标本源分布情况标本来源株数构成比 (%)血液825.00%分泌物1650.00%痰26.25%尿618.75%合计32100.003、多重耐药分布情况第四季度全院检出多重耐药菌32 株（剔除重复菌株），科室主要集中于外二科、外四科，标本主
14、要来源是分泌物、血液、尿和痰，临床医生应结合患者临床表现判定是否为定植菌或污染菌。发现多重耐药菌株时，医师下接触隔离医嘱，医护人员各自按照多重耐药菌医院感7染监控流程对病人进行处理。如患者床单元周围环境应每日2 次以上采用 1000-2000mg/L的含氯消毒制剂擦拭消毒，消毒抹布应清洁区和污染区分开，避免交叉污染；护理人员加强患者的口腔卫生，医生采集标本时注意采集部位和采集方法，避免污染标本产生假阳性结果，临床治疗应注意鉴别污染菌和定植菌；同时应强调手卫生的重要性，掌握手卫生指针，提高科室人员手卫生依从性，减少交叉感染的机会等。七、第四季度职业暴露目标监测情况统计分类血液体液锐器发生率 %医
15、师医技护士2（）外二科、血透室 )100%后勤合计21005第四季度上报 2 例护士锐器职业暴露，分别为外二科、血透室。护士发生职业暴露率为100%，暴露原为乙肝携带者。发生职业暴露后能及时按照处理流程进行处理并及时上报。职业暴露发生的特点：1、人员年轻化，刚接触病人。2、多为护理人员。3、多为不规范操作造成。4、主要为针刺伤。5、报告意识强。职业暴露发生的原因分析：1、护理人员在操作中和锐器密切接触，发生职业暴露的几率高。2、虽然自我防护意识不断增强，但仍时有发生。3、存在着不规范操作行为（取出的针头没有及时处理）4、工作中注意力不集中。（有人叫自己回头）5、安全器具还未得到广泛的应用。6、
16、培训力度不大。锐器伤的预防原则：1、禁止手持锐器随意走动2、禁止将针头、手术刀等锐器物徒手传递3、禁止将针头等锐器盖帽4、使用者必须将用后的锐器及时放入专用锐器盒内8八、第四季度临床科室快速手消使用情况请领数量（瓶）床日数（月）科室1000 mL/领总量（ mL ）人均使用量 mL/ 床日60mL/ 瓶10 月11 月12 月500mL/ 瓶瓶急诊科990005605725985.20内一科28140001675163117112.79内二科4886291602100968021004.74内三科2226124601400120011003.36外一科1575006106006354.07外二
17、科102464405504258903.45外三科102062006607208402.80外四科103470407457097603.27妇产科5536297171680156016506.07五官科6136603103096003.00儿一科92258203153372696.30儿二科4960281002250240025003.93ICU 室3015000101819853.5中医科5331803003604003.00合计92864221772771325620584141517.53九、第四季度医院感染管理各科得分情况及全年综合得分9季度第四季度得分全年综合得分科室急诊科9897.25内一科9894.75内二科9694.60内三科9894.60外一科9594.50外二科9895.25外三科9689.75外四科9897.25产 科9898五官科9895.25口腔科9593.88儿一科9896.38儿二科9093.5ICU 室9594.75手术室9897.90供应室9896.50中心血库9896中医科9898检验科9092.50血液透析室9897.50平均分96.0895.4110