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功 能 性 視覺評估 記錄 表學生姓名：出生：學校：班級:轉介的理由：評估項目觀察記錄在教育上的建議01.視力值（遠/近距離視力 表）左眼 右眼 雙眼遠距離-雙 左- 右- 近距離-雙左-右-評估矯正後之最佳視力02.視覺敏銳度-文字和物品大 小30公分 15公分眼前手指數 光源物品大小遠距離-近距離-文字近-字型標楷體/新細明體大小閱讀文字遠-板書、看板、站牌、告示牌、模仿動作等03.視覺掃瞄-靜態-閱讀連線、數桌面上的物品、數 字、文字閱讀正常困難：04.視覺搜尋在桌面上找出不同的物品 找指定的東西正常困難：05.視覺廣度（距眼睛30公分） 左 右 上 下正常異常：左右：上下：06.眼肌運動眼睛外觀追蹤雙眼正常困難無法追視 左眼正常困難無法追視 右眼正常困難無法追視 內聚正常困難外展正常困難07視焦移轉正常困難：08.色覺色盲色弱正常09複雜背景之辨識正常困難：10.雙眼偏好單眼雙眼雙眼交替使用11.遠近調適力正常困難：12.手眼協調正常困難：施測者/報告者：評估日期: