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1、稽核工作手册一、稽核目的 目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构 和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。内容：定点单位上个月参保患者住院病历。 要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长 短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手 术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。方式： 四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历 及相关资料。二、稽核时间当月 10 日提取上个月数据， 15 日前接收病历， 25 日前 初审完毕发回初审数据，次月 15 日前提取反馈结果。材料准备： 提取定点单位上个月参保患者住
2、院人数及住 院病历（可使用电子版） ，登记并转交稽核人员。稽核要点：参保人员身份住院病种低标准入院住院用药情况（主要是医嘱与治疗）检查项目是否合理有无相关报告单核对是否因斗殴、 酗酒、 吸毒、违法犯罪、 交通事故、 自杀、医疗事故、工伤等就诊住院1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗， 用药，收费等未经审批的。2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准 确，不完整的。3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支 付的范围的药品， 治疗项目和特殊医用材料等恶意列入 基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金 的。4，医生对患者出院带药，一般病情超过7 日用量，大病重病超
3、过 15 日用量的。5，出院带药与住院疾病无关用药， 诱导病人使用高档， 昂贵药品的。6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目， 不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治 疗的。7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂 贵的医院材料取代基本医院材料的。8，同一参保人员在间隔 15 日内 2 次住院的 （因抢救或肿瘤放化疗除外） 。三、稽核岗位职责： 1 负责稽核对象参保患者住院费用 和治疗的跟踪与统计， 2 拟定年度稽核计划书，进行确实执 行，并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。 3 负责对 于稽核对象疾病和治疗情况异常现象，据实揭露于稽核报 告，并于该报告加以追踪汇总，定期做成追踪报告。Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！四、