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危险性较大分部分项工程落实施工方案专项行动检查表年月日项目名称危险性较大分部 分项工程基坑支护 土方（隧道）开挖脚手架起重机械安装、吊装及拆卸高陡边坡、爆破作业模板支撑系统高层建筑防火名称检查内容检查结果备注施工方案编制1、 方案编制、审核、专家论证程序是否符合规定2、 安全措施是否具有针对性和可操作性3、 相关单位和人员是否按要求签字和盖章符合不符合方案实施情况1、 方案实施前是否进行安全交底2、 是否严格按照方案组织施工和指定专人进行监督检测符合不符合3、 是否按照规定组织相关人员进行验收持证上岗情况项目负责人安全生产考核合格证符合安全员安全生产考核合格证是否持有有效证件不符合特种作业证建设单位履职情况工程安全报监时是否提供危险性较大分部分项工程清单符合不符合监理单位履职情况1、 是否将危险性较大分部分项工程列入监理规划和监理细则2、 是否按规定审核专项方案3、 是否对方案实施情况进行现场监理4、 是否参加危险性较大分部分项工程验收符合不符合存在的隐患整改要求检查人员（签字）：建设单位项目负责人（签字） ：监理单位项目负责人（签字） ： 施工单位项目负责人（签字） ：