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1、 科 室 妇 科 年 度 2013年 合肥市第三人民医院手 册 填 写 说 明1. 填写责任人为各科室主持工作护士长或科室质控护士。2. 填写要求：1) 评价时间：填写频次为每季度一次，需于每季度次月5日前完成。2) 评价内容：为科室各项护理质量，包括病区管理、护理安全、优质护理、危重患者护理、护理文书、基础护理、专科护理、分级护理、满意度、操作和理论考核3) 本季度各项质控评分数据分析图：柱状图；本季度存在问题数据分析图：饼状图。4) 针对本季度的护理质量管理目标，评价护理质量目标完成情况。5) 针对本季度存在问题前三项及重要问题进行原因分析。6) 本季度与上季度各项质量评分对比分析及存在问
2、题对比分析：柱状图。7) 薄弱环节：从本季度分析图中找出的不达标项目或本季度与上季度对比分析图中找出的质量下降的项目为薄弱环节；如全部达标，得分最低的项目则为薄弱环节；在核心制度执行过程中出现问题者也属于薄弱环节。8) 薄弱环节原因分析：科室召开全科护士质量分析会，应用鱼骨图法进行根因分析。9) 薄弱环节改进措施：全科护士针对找出的最主要原因制定改进措施，包括流程、制度、职责的修订和人员培训及修订后流程/制度/职责落实的督察等。10) 改进后效果评价：薄弱环节改进措施落实后成效的评价，需在下一季度各项质量比较分析图和文字说明中体现。2013年第一季度护理安全质量评价分析评价时间2013-04-
3、01评价项目内容护理安全本季度质量评分数据分析护理安全目标完成评价一季度护理安全质量督查均>90分，达标率100。护理安全共存在问题16个：1、 患者身份确认与标示（×2）：1位患者未戴腕带，患者自行取下腕带1。2、 药品管理及用药安全（×2）：临时医嘱未签字1处，备用药登记与实际不符1处。3、 规范输血（×3）：输血操作欠规范1处，提问护士输血规范回答不全2处4、 压疮风险与管道滑脱（×4）：提问护士护理规范回答不全2处，标识牌不全2处，。5、 跌倒/坠床（×3）：地面有水渍2处，拖鞋不防滑1人。 6、 应急预案（×1）：护士
4、回答不全1处7、 安全事件（×1）：回答不全1合计本季度共存在问题16个本季度护理安全存在问题数据分析存在问题前三位：药品管理及用药安全2处，占12.5%，规范输血3处，占19%，压疮风险与管道滑脱4处，占25%原因分析1、 护士执行医嘱不到位，未及时签字。2、 护士理论知识掌握不到位，培训不到位。3、 责任护士评估不到位。4、 护士宣教不到位，患者自行取下腕带。改进措施1、 临时医嘱输液小卡上标示，责任护士在长期输液巡视单上签字后，及时在病历上签字。2、 加强培训，上级老师不定时提问。3、 评估规范集中培训4、 加强患者宣教，腕带不能自行取下。改进效果评价4 / 4文档可自由编辑打印