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1、脑出血个案护理床号：1023床住院号： 姓名：许桂军 诊断：脑出血入院时间：2016-08-28 出院时间2016-09-19时间病史（症状、阳性体征及检查结果）治疗方案护理问题护理措施护理 评价2016-08-31 15:55患者许桂军，男，52岁，已婚，因 "右侧肢体偏瘫伴言语不清一小时余"收住ICU,经治疗四天，于2016-08-31 15:55拟“脑出血”转入我科。既往史： 有高血压史2年，最高曾达 180/100mmHg不规则服药，血压控制 情况不详，患者无过敏史，无家族史。 转入时神志处于嗜睡状态，精神 般， 平车推入病房。双侧瞳孔等大等圆，光 反射灵敏，左侧肌
2、力5级，右侧上肢肌 力1级，右侧下肢肌力2级。疼痛评分 为0分，压疮评分为12分，跌倒评分 为10分，Autar评分为16分给予高危给予绝对卧床、 吸氧、病重、陪护、 健康教育、心电监护， 告知病情；予甘露醇 脱水降颅内压，潘托 拉唑护胃，醒脑静开 窍醒脑，营养脑细胞、 维持水电解质平衡治 疗、控制血压、止血 等对症治疗。1.潜在并发症： 再出血2.潜在并 发症：脑疝3.生 活自理缺 陷：偏瘫（绝对卧 床）有关休息与活动1）急性期卧床休息，抬高床 头1530°，减少头部活动。4）出血及水肿待吸收、生命 体征平稳后可逐步抬高床头，行 主动与被动功能锻炼。5）每日口腔护理2次，限 制探视
3、，减少交叉感染的机会6）.协助床上进食、大小便 及生活护理；7）协助翻身、拍背Q2H并 由外向内叩背、鼓励咳痰；8）使用脱水剂，如20%甘露09-03.患者神志 清，双侧瞳 孔等大等 圆，无呕 吐，生命体 征正常。09-07患者可自 行用摩尔 伦漱口。防血栓措施BL评分为0分需协助全部 生活护理。入院生命体征：T: C P:62 次/ 分 R:18 次/ 分 BP: 167/87mmHg辅助检查：头颅CT:左侧基底节区 出血肝功能：总胆红素L尿酸 307UMOL/L葡萄糖L血电解质：血钾L血常规：白细胞*109/L中性粒细胞百分比%淋巴细胞比率%醇静滴时，无特殊禁忌者，速度 应快，250ml在
4、30分钟内滴完。 甘油果糖250ml在小时内滴完， 注意有无血尿2016-09-0109: 40患者今入院第二天，言语较前利 落，右侧肢体无力，无头晕头痛，无畏 寒发热，无恶心呕吐，无昏迷，抽搐， 食纳少，睡眠欠佳，大便未解，小便正 常。查体：神志清，精神一般，双侧瞳 孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏， 颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿 啰音。心率75次/分，心率齐。予以停现在仍以卧床、 吸氧、监测生命体征， 控制血压、脱水降颅 内压，积极防止并发 症等综合治疗措施， 患者目前食纳差，密 切观察患者病情变 化。便秘： 与长期卧 床有关1. 多饮开水，盐水。多 食含粗纤维丰富的食物，如芹 菜、
5、豆角、白菜等。水果或其 他多渣食物如笋类、面粉、麦 片等也利于排便。2. 提供隐蔽环境。09-05患者排软 便一次。病重。3. 协助病人米取最佳的 排便姿势，以合理地利用重力 和腹内压。4. 进行适当的腹部按 摩，顺结肠走行方向作环行按 摩，刺激肠蠕动，帮助排便。75.指导或协助病人正确使用 简易通便法，如使用开塞露、甘 油栓等。2016-09-08患者言语较前好转，右侧肢体无力 好转，无头晕头痛，无畏寒发热，无呕 心呕吐，食纳一般，睡眠欠佳，大便未 解，小便正常。复查头颅 CT :脑出血 量较前吸收，但水肿较重予以白蛋白输注 补充白蛋白、减轻脑 水肿，余治疗上仍维 持原来方案，密切观 察病情
6、变化。知识 缺乏：与家 属不了解 疾病相关 知识有关1. 向患者及家属讲解疾 病的相关知识。2. 鼓励病人提出问题， 耐心给予解答。3. 告知病人长期检测血 压的重要性，要保持血压稳 定。4. 告知病人保持情绪稳 定，要戒烟戒酒。5. 可用询问的方式让病09-10病人已了 解疾病相 关知识。人复诉所说的内容。2016-09-14患者言语利落，右侧肢体无力好 转，无畏寒发热，复查CT:出血较入院 时明显吸收。周边仍有水肿， 予以脑蛋白水解物输 注减轻脑水肿，并予 以甘露醇、呋塞米输 注协助诊治。有废 用综合征 的危险：与 右侧肢体 活动障碍 有关。1. 评估患者右侧肢体活 动障碍程度。2. 告知
7、病人及家属早起 康复的重要性。3. 制定康复计划。4. 不在患肢进行输液。09-15患者在住 院期间配 合运动训 练，未发生 关节僵硬， 挛缩。2016-09-19患者言语利落，右侧肢体无力好 转，无恶心、呕吐、无呛咳、声嘶，无 昏迷、抽搐，神志清，双侧瞳孔等大等 圆直径约，对光灵敏，左侧肢体肌力、 肌张力正常，右侧下肢肢体肌力 3级， 上肢肢体肌力2级，肌张力减弱，昨日 复查血常规、血电解质基本正常，头颅 CT:出血较前明显吸收，且患者病情平 稳。安排患者出院1. 继续卧床休息半月， 加强患肢功能锻炼。2. 低盐低脂糖尿病饮 食。3. 定期监测血压、血糖、 避免情绪激动、劳累。4. 一月后十病区随访。09-25 号进行电 话回访，病 人一般情 况好，无头 晕头痛，按 时服药。5