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1、VTE防治如何在临床科室落地VTE防治的质量管理与控制中日友好医院医务处S7前言An«T«1VTE防治如何在临床科室落地VTE防治的质量管理与控制中日友好医院医务处SPart 1 /三级质量结构和质量控制层次Part 2 / VTE防治的三级质量结构Part 3 / VTE防治的质量控制层次Part 4 / VTE防治的质量控制要点三级质量结构和质量控制层次7三级质量结构医疗工作的各要素符合质量要求医疗过程的各环节符合质量要求用数据评价医疗终末效果结构（基础）质量诊断环节终末质量人员技术规章制度物资时间治疗环节 护理环节平均住院日床位使用率诊断符合率病死率朱世俊.医院管理学
2、/质量管理分册M.北京:人民卫生出版社,2015J质量控制层次朱世俊.医院管理学/质量管理分册M.北京:人民卫生出版社,2015朱世俊.医院管理学/质量管理分册M.北京:人民卫生出版社,2015区域性的专业学科质控中心（由该领域学术水平较高单位牵头）朱世俊.医院管理学/质量管理分册M.北京:人民卫生出版社,2015朱世俊.医院管理学/质量管理分册M.北京:人民卫生出版社,2015质量控制层次院级职能部门的质量控制（通过日常业务活动进行全院质量检查的组织协调）科室质量控制（环节质量、终末质量是科室质量控制的关键）个体质量控制（质量控制的最基本形式）朱世俊.医院管理学/质量管理分册M.北京:人民卫
3、生出版社,2015VTE防治的三级质量结构J VTE防治的结构质量J VTE防治的结构质量人员（组织架构）管理架构VTE防治管理委员会 VTE防治管理办公室科室VTE防治管理小组专业技术人员 PE/DVT临床专家 VTE专科护理人员VTE相关医技人员VTE防治的结构（基础）质量时间（时限）VTE快速反应团队VTE应急预案与处理流程急救绿色通道抢救设备、药物技术预防能力诊断能力治疗能力护理能力规章制度VTE防治管理办法和工作手册.各科室VTE防治管理制度、专科预案©紧急溶栓治疗物资（硬件）收治VTE危重患者的科室或床位机械预防的设施、设备抗凝、溶栓药物VTE信息化建设l VTE防治的环
4、节质量l VTE防治的环节质量评估环节 VTE风险评估 评估对象 评估时机 评估内容VTE防治的环节（过程）质量评估量表出血风险评估评估对象治疗环节急救多学科联合诊疗抗凝或溶栓治疗介入治疗手术治疗.知情告知评估时机基础预防 D 二聚体检测评估内容机械预防（方法、时间）下肢静脉加压超声检查药物预防（时机、疗程、剂量）胸片、超声心动、血气分析联合预防CTPA知情告知V/Q显像l VTE防治的终末质量l VTE防治的终末质量风险评估和预防类指标VTE风险初始评估率VTE风险动态评估率出血风险评估率VTE防治的终末质量成本效率相关指标平均住院天数平均住院费用VTE预防措施实施率诊断类指标住院患者”实施
5、静脉超声检查率 住院患者"实施D 二聚体检测率结局相关指标注：临床评估属中度及高度VTE可能性的患者治疗类指标住院VTE患者实施抗凝治疗率住院VTE患者实施溶栓治疗率医院相关性DVT发生率医院相关性PTE发生率VTE相关病死率（PTE ）VTE相关不良事件期数VTE相关医疗纠纷例数注：抗凝和溶栓治疗后大 出血事件;未进行VTE风险评估 和预防而发生院内VTE 或VTE相关死亡事件非计划再手术/再入院VTE防治的质量控制层次VTF防治的质量控制层次区域性的专业学科质控中心/蠢VTE防治管理委员鸟及管理办公室的质量控制科室VTE防治管理小组z/ 的质量控制二岁个体质量控制由该领域学术水平
6、较高的单位牵头，集合该区域有影响力的 专家，组成专业学科质控中心。制定VTE防治质量控制标准、进行质量检查、召开质量会议、 评价检查结果。定期组织全院性的VTE防治质量检查、分析、评价、反馈。 针对质量缺陷，制定并落实改进措施。科主任的水平和能力决定了本科室VTE防治的质量水平。 环节质量、终末质量是科室VTE防治质量控制的关键。 .除非同行专家评审”一般行政职能部门没有能力直接控制质 量的全过程。VTE防治质量管理的最基本形式。临床医护人员的独立决断、独立操作、独立实施诊疗服务。职业素养、敬业精神、学识、技能和经验起重要作用。靠岗位职责，二靠规童制度，三靠作风养成。智能化的实时质量监控信息系
7、统。J科室VTE防治的质量控制各有病房临床科室及VTE相关医技科室必须成立VTE防治管理小组,成员名单及电话向管理办公室备案。J科室VTE防治的质量控制J科室VTE防治的质量控制J科室VTE防治的质量控制科室内VTE防治管理的第一责任人:在院级VTE防治管理委员会的指 导下，全面负责本科室的VTE防治 管理工作牵头制定本科室VTE防治管理制 度、专科预案，并持续改进负责本医疗组VTE防治管理的各项工作:对所有住院患者实行VTE风险评估和 出血风险评估.制定预防策略和实施预防措施对VTE事件进行早期识别和及时处理对患者和家属进行VTE预防宣教和指 曰由高年资中级职称以上的医生.护士承担: 负责收
8、集本科室VTE防治相关质量资料: 本科室VTE疑难或死亡病例、VTE相关不 良事件、VTE关键数据指标等定期组织科室进行讨论，对科室VTE防 治进行反馈并持续改进向院级VTE防治管理委员会提出VTE防 治管理建议数据指标监测(终末质量)定期监测全院及各科室的各类VTE防治质量数据指标:VTE风险评估率、出血风险评估率、动态评估率 预防措施实施率医院相关性VTE发生率(DVT/PTE )VTE相关病死率(PTE )VTE相关不良事件例数VTE相关医疗纠纷例数未进行VTE风险评估和预防且发生VTE 相关死亡的病例,提交VTE防治管理委员 进行讨论处理，并进行根因分析和整改 VTE相关不良事件的根本
9、原因分析和持续 改进 VTE相关医疗纠纷的根本原因分析和持续改进根因分析和持续改进内涵质量检查（过程质量）定期组织专家进行终末病案及运行病案的抽查：VTE风险评估、出血风险评估的准确性.动态评估的适时性与准确性.预防措施实施的适宜性抗凝治疗及溶栓治疗的适宜性介入治疗及手术治疗的适宜性通过各种形式，包括医院工作例会、 医院OA系统、质量月报等形式对全院 整体及各科室的VTE防治质量数据指标和 内涵质量检查情况进行通报和公示;未进行VTE风险评估和预防且发生院内VTE的病例, 对责任医师进行院内通报并限期整改VTE防治的质量控制要点J VTE防治的质量控制要点VTE防治的质量控制主要围绕其医疗服务
10、管理过程所涉及的各个环节开展J VTE防治的质量控制要点J VTE防治的质量控制要点J VTE防治的质量控制要点VTE风险评估评估结果应及时记录在病历中评估对象：所有住院患者，特别是VTE高风 险科室的住院患者评估内容：患者因素、夕卜科因素、内科因素、 治疗相关因素等评估量表：对手术患者采用Caprini评分量 表，对非手术患者采用Padua评分量表初始评估时机:患者入院24小时内.动态评估时机:转科手术前后病情（护理级别）变化出院J VTE防治的质量控制要点入院24小时内接受VTE风险评估VTE风险初始评估率=的出院患者总例数xlOO%同期出院患者总例数接受VTE风险动态评估VTE风险动态评
11、估率=的出院患者人次数xlOO%同期出院患者总例数J VTE防治的质量控制要点J VTE防治的质量控制要点J VTE防治的质量控制要点出血风险评估率xlOO%接受出血风险评估的出院患者总例数VTE风险评估为高危和/或中危的患者总例数合理预防在充分评估VTE风险和出血风险的基础上”选择个体化预防措施 并根据动态评估结果调整预防策略;预防措施应及时记录在病历中。危险分层预防策略VTE低危患者基本预防出血风险低的VTE中危患者药物预防或机械预防出血风险低的VTE高危患者药物预防或 药物预防联合机械预防出血风险高的VTE中高危患者机械预防重点关注：不同预防方法的适应证和禁忌证； 预防的时机、方案、方法
12、、疗程和剂量J VTE防治的质量控制要点J VTE防治的质量控制要点VTE预防措施实施率xlOO%采取VTE预防措施的出院患者总例数VTE风险评估为高危和/或中危的出院患者总例数借助Wells量表进行DVT的临床可能性评估对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D二聚体 检查。检查结果如果阴性，可以动态观察；如果阳性 应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果 阳性，则DVT诊断成立。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉 加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立。借助简化Welk评分.修订版Geneva评分量表进行 PTE的临床可能性评估如患者出现PTE相关的临床表现，可
13、进行血浆D二聚 体、胸片、心电图、超声心动和血气分析等检查，对 可疑者继而进行PTE的确诊检查,如CTPA或V/Q显像 等检查，以尽快明确诊断，并做出PTE危险程度评估。J VTE防治的质量控制要点住院患者实施静脉超 声检查率实施静脉超声检查的出院患者总例数临床评估属中度及高度VTE可能的出院患者总例数xlOO%住院患者实施D二聚体检测率实施D 二聚体检测的出院患者总例数临床评估属中度及高度VTE可能的出院患者总例数xlOO%J VTE防治的质量控制要点疾病治疗按照最新指南对患者实施相应的抗凝治疗、溶栓治疗、 介入治疗和手术治疗等。关注不同治疗方法的适应证和禁忌症关注药物治疗的时机、疗程、剂量
14、，并动态调整药物治疗需严格评估出血风险并高度个体化J VTE防治的质量控制要点住院VTE患者实施抗 凝治疗率执行VTE抗凝治疗的出院患者总例数出院确诊VT E的出院患者总例数xlOO%住院VTE患者实施溶 栓治疗率执行VTE溶栓治疗的出院患者总例数出院确诊VT E的出院患者总例数xlOO%J VTE防治的质量控制要点VTE强3相关的知情告知对所有住院患者和（或）家属进行VTE相关知识教育与病情告知,包括:VTE的危险和可能后果VTE预防的重要性和可能的副作用VTE预防措施的正确使用等口头告知率应达100%高危人群100%签署知情同意书知情告知相关的知情告知对实施治疗（抗凝.溶栓.介入和手术）的患者需签署知情同意书,并告知:实施治疗的益处与风险诒疗过程中发生不良反应的风险医疗费用疾病负担 治疗预期的治疗结果等签署率应达100%7体会有效的质量控制,是VTE防治在临床科室落地,并形成长效机制的助推器。VTE防治，不是轰轰烈烈的一场运动，而是 润物细无声的持久战。敬祈指正