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1、1 大学英语课堂交互教学理念的现状纵观我国目前的大学英语课堂，受传统的师道尊严价值观影响，教师是课堂上的绝对权威，是拥 有话语权的智者和知识传播者。在教学过程中，他们倾向于采用填鸭式教学方法将自认为是对学 生有用的知识点大量灌输给学生。这种以教师为中心的教学模式只关注教师的教， 完全忽视了学生 的学，使课堂上的师生交互变成了师生问答。教师会在 45 分钟的课堂活动中运用具有预定答案的展示性问题完成自己传道、授业、解惑的教学任务，而学生只需配合教师的提问 或由集体或由少数优等生来做出回答即可。如此一来，基于多媒体技术的交互式大学英语课堂成了在教师掌 控下的师生间交流词汇、句法、语法知识的平台，课
2、堂互动中鲜有师生间、生生间平等真挚的情感交流，鲜有智慧火花的碰撞，学生个性化展示空间欠缺，学生的学习自主性和主体性自然难以激发。事实上，除了师生、生生交互情况不容乐观以外，目前的大学英语课堂还存在着师机、生机交互严重不足的问题。一方面，多数英语教师由于未能完全摒弃传统的教育理念， 因而 很难将自己融入多媒体交互式英语教学模式之中， 他们在制作多媒体课件的过程中，问题和误区层出。例如，课件中所承载的大多是那些与字、词、句有关的语言知识 信息，而与师生间人际或情感交互相关的信息则相对匮乏， 这些都会 致使学生无法融入由多媒体所提供的学习环境之中。更有甚者， 一些教师在授课过程中会完全依赖于多媒体技
3、术， 上课成了单纯的课件展示， 课堂也由人灌演绎为机灌， 全然漠视了多媒体教学的交互性特征。另一方面，目前的大学英语多媒体课件其开发和设计还是更多地从教师的角度出发， 并没有根据学生需求进行较为系统的、 有针对性的、整体的设计， 课件中多为一些执行特定教学任务的内容，涉及社会文化、价值观等情感因素的部分十分欠缺，由此导致师机间、生机 间的交互仅仅停留在播放演示和观看的层面， 多媒体课件的有效使用 大打折扣，它内在的交互性优势更是无法实现。2 完善多媒体环境下交互式大学英语教学理念的相应措施针对目 前我国大学英语课堂多媒体教学环境下交互教学的问题与困境， 英语 教师必须要充分解析交互式多媒体教学
4、模式的优势， 在此先进教育理念的指引下， 真正实现以学生为主体的高等教育目标， 切实提高英语教育的质量。第一，教师必须要从重教轻学的教师中心主义的束缚中走出来， 放下自己课堂权威者的身段， 充分利用基于多媒体技术的交互式教学 模式激发学生的语言学习兴趣， 为他们提供广阔的交流互动空间， 尽 量突显学生的课堂主体地位。为了避免出现满堂讲或满堂放甚至是人机共灌的现象， 教师一定 要在备课过程中根据教学目标精心整合各个单元的教学内容， 在确定 当前所学知识主题的前提下， 结合学生的具体情况， 积极创设接近于 真实环境的语言学习情境，激发学生的课堂参与意识。在教学中，教师一定要做到精心设计课堂提问，保
5、障提问的艺术性、质量性和功效性，要尽量避免使用不能鼓励学生进行发散性思维的展示性问题，通过采用一些与主题相关有意义的参考性问题，启发学生的思考和创新能力，让学生能更透彻地加深对所学知识的理解和应用。此外，还要高度重视师生间、生生间的情感交流，努力为学生营造轻松愉快的课堂氛围。通过开展各种各样与课文主题相关的课堂活动，如戏剧表演、小 组 讨论、分组辩论、英语演讲赛等等，引导学生积极参与课堂，增加 师生 间，尤其是生生间的沟通与交流，培养学生相互协作的团队精神 和合作 意识，以此实现交互教学的目标，保障英语教学质量的提升。第二，教师必须充分挖掘多媒体技术的潜力，自主创新设计出适应于实际英语教学的多
6、媒体课件，设计过程应遵循以学生为中心的原则，强调情感交互对语言学习的重要性，着力培养学生的自主探究和 课堂参与能力。首先，课件制作要保证高质量的教学内容交互， 尽量删除课件中 所 承载的陈旧单调的信息，添加一些别具匠心、新颖独特的学习内容，并力争使这些内容能与学生原有的知识结构相融合，从而吸引学生主动参与课堂活动。如此一来，教师就不再是多媒体技术的奴隶，只会盲目地依赖多媒体手段再现所有的教学环节，而学生也不再是只能欣赏幻灯片播映的观众，师机、生机交流自然形成，了无生趣的课件展示课也将最终 成为充满思维碰撞的活生生的语言课其次，一定要精心创设基于任务导向的多媒体课件。众所周知，任务导向型的英语教
7、学模式，是师生双边或多边的一 种交互式活动，在活动中由于学生需要运用英语做交际工具， 因此他 们会切实感受到语言知识和技能在实际交际活动中的价值，从而增强 学习的自主性和主动性。任务型教学课件的设计可以帮助学生走出被动接受知识的听者的困境，使学生积极主动地投身到英语学习中来。为了构建师生间、生生间融洽的人际关系，教师应特别注意以小 组为单位设计教学任务，努力培养学生的团队意识。例如，教师可以引导学生在课下创建模拟英语课堂， 要求他们根据自身知识结构的需求协作设计多媒体课件， 随后再让他们将自己演练的课堂在真实课堂中呈现出来，其教学效果由其它小组进行评价， 最后再由教师进行点评、指导和补充。通过
8、这种生生、生机互动，教师很自然地将课堂掌控权交还给学生，学生可以在合作的氛围中分享各自的见解， 享受英语课上课下的 愉快交流，将课本上的静态语言知识转变为动态知识，寓学于乐，由 此切实提高学习的积极性和能动性。综上述可知，基于多媒体教学环境的交互式大学英语教学模式已 经成为未来大学英语课堂的重要教学模式之一， 它以其独特的优越性 , 如提高课堂效率、丰富学生第二课堂、激发学生语言学习兴趣等，全面打破了传统的以教师讲授为主的单一课堂教学模式。为提高大学英语教学质量，英语教师一定要做到将多媒体课件制 作与交互式教学理论相结合，将两者合理应用于大学英语教学之中， 最终实现师与生、生与生、师与机、生与
9、机的多向互动。唯有此，我们的英语课堂才是交互性的，才是能为学生提供更多 课堂参与机会和语言锻炼机会的以学生为本的全新型课堂。作者王晓静常嘉琪单位西安工程大学人文学院本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎( hosp
10、ital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎( ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗 ) 相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU 综合
11、治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲 , 是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括: 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和 (或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L 或 重症肺炎通常被认为是需
12、要收入ICU 的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表 现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因 素者，即使不完全 符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177 P mol/L( 2mg/dl)。次要标准：呼吸频率30次 /min; PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA ) 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重
13、症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括： 呼吸频率30次/min; 氧合指数 (PaO2/FiO2 ) 20 mg/dL ) 白细胞减少症(WBC计数v 4X 109 /L) 血小板减少症(血小板计数V 100 X 10gL) 体温降低(中心体温 V36 C) 低血压需要液体复苏。符合1 条主要标准，或至少3 项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（ SHAP 的定义与 SCAP 相近。 2005 年 ATS 和美国感染病学会（ IDSA ）制订了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP
14、 的病人范围 : 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗 ； 住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP 患者往往需要应用针对多重耐药 （ MDR ） 病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP 和 VAP 的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CA
15、P 患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP 最常见的病原体，占 30%70% 。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒
16、战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链球菌肺炎的胸部 X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%70% ，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症 CAP 的一个重要病原体。 在流行性感冒时期， CAP 中金葡菌的发 生率可高达 25% ，约 50% 的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为 64% 。胸部 X 线检查常见密度增高的实变影。 常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸
17、。 MRSA （耐甲氧西林金葡菌）为 CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断， 则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占 20%, 病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP 约占 1%5%, 但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达40%50% 。非典型病原体在 CAP 中非典型病原体所致者占 3%40% 。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP 中占
18、首位，在成人中占 2%30%, 肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染 , 特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、 DNA 检测、 PCR 血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症 CAP 病例的 12%23%, 仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺
19、炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为 33%, 呼吸困难为60% 。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见， 33% 的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状， 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50% 的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 军团菌肺炎的胸部 X 线表现特征为肺泡型、 斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与ARDS 区别。胸腔积液相对较多。此外， 20%40%的病人可发生进行性呼吸衰
20、竭，约 15% 以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占 CAP 病例的 8%20%, 老年人和 COPD 病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音， 但大片实变体征者少见。 胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变 影，很少有肺脓肿或脓胸形 成。卡氏抱子虫肺炎（PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要
21、的肺炎，特别是HIV 感染的病人。 PCP 常常是诊断 AIDS 的依据。 PCP 的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4 周， PCP 相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP 的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4 淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但30% 的胸片可无明显异常。 PCP 为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。【辅助检查】1 .病原学： 诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
22、此外， 可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB 经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL ）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，婴儿和儿童0.55ml 。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14% ，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果
23、有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15% 。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌， 这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40% 病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌 1ml ， 真菌和寄生虫 35ml, 分支杆
24、菌 510ml 。标本要尽快送检，不得超过2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮 10个/ 低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味
25、着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 革兰氏染色阴性和培养 阴性应停止针对金葡菌感染的治 疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点 是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素； 涂 片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用 缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80% ，特异性 90% ，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检 测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。