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1、血液净化方法的进展,1,医疗事业,血液净化技术发展迅速,已成为一门跨学科专业 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血浆置换 血液灌流 免疫吸附等 腹膜透析从广义上讲，也应包括在血液净化疗法之内,血液净化方法的进展,2,医疗事业,血液透析基本原理是:弥散溶质通过半透膜,从高浓度溶液向低浓度溶液运动,称透析,血液透析包括溶质的移动和水的移动,3,医疗事业,血液透析设备 透析机 透析器 水处理设备 透析液 血管通路,4,医疗事业,短时血液净化： 50年代初和60年代未使用两个1.41.8mKolff-Travenol蟠管型透析器，血流量200300ml/min，治疗急性和慢性肾衰，每次45小时。 Ma
2、nji等使血流量达400ml/min，3小时尿素清除率250ml/min，相当于标准透析6小时的溶质清除率率，从而首次证明高血流量可以在短时间内获得满意的溶质清除率。,短时血液净化,短时血液净化,短时血液净化,5,医疗事业,透析时间从开始每周1824小时缩短到每周1215小时。现已经证明完全有可能减少到每周69小时，用大面积透析器和高血流量可以提高尿素清除率。,短时血液净化,6,医疗事业,短时血液净化的基本要求是高效溶质清除率和水的超滤率基本设备要有定容超滤人工肾机和高渗透性透析器和滤过器,短时血液净化的技术和设备,7,医疗事业,短时血液净化优点给患者带来方便。使用碳酸氢盐缓冲剂、准确控制超滤
3、和改善透析膜生物相容性等，提高了透析效果改善了生存质量。使用透析模型和个体化透析，使患者达到充分透析。,短时血液净化的评价,8,医疗事业,短时血液净化缺点患者适当限制盐和水，因短时透析超出大量水容易导致低血压。高血流量易产生泵前负压增高，增加某些潜在危险。总是高血流量，影响血管通道的功能和寿命。设备复杂和昂贵，操作繁琐。对水和浓缩透析液质量要求高。要求操作者有熟练的技术。,短时血液净化的评价,9,医疗事业,高通量透析 短时高效血液净化疗法中的一种,但不同于高效透析。通过高血流量（300500ml/min）和高透析液流量（800-1000ml/min）来达到对溶质的高效清除率和对水的高超滤率，从
4、而使治疗时间缩短至3小时左右。,高通量透析,10,医疗事业,高通量透析 要使用高超滤系数透析器，而且对某些小分子量蛋白质（如2MG）有特殊的清除或吸附作用 需要配备精确的定容超滤人工肾,以免超滤过度导致低血压,高通量透析,11,医疗事业,血液滤过 模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分 已有10年发展历史，临床应用最大优点是对中分子物质清除率高和心血管功能稳定,血液滤过,12,医疗事业,进行血液滤过须具备：血液滤过机滤过器：如聚丙烯腈和聚甲基丙烯酸甲酯对2MG可能有吸附作用。置换液,13,医疗事业,血液透析(HD)与血液滤过(HF)的主要区别HD:依
5、靠溶质通过半透膜,从高浓度溶液向低浓度溶液运动,基本原理是弥散，对肌酐、尿素氮等小分子有较好清除率，对中分子物质的清除较差HF：以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（与滤过器膜孔大小、多孔性等有关）,14,医疗事业,血液透析滤过 通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质,综合血液透析及血液滤过的优点 血液透析滤过需血流量（QB）250-350ml/min，透析液流量（QD）500ml/min，治疗时间3小时，置换液量10000ml。,血液透析滤过,15,医疗事业,连续性肾脏替代治疗,Kramer等在1997年首次提出连续性动静脉血液滤过（continous arterio-
6、venous hemofiltration，CAVH）。CAVH是利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，应用超滤作用清除体内过多水分，以对流的方式清除中、小分子溶质。,16,医疗事业,CAVH技术已衍生了一系列治疗方式连续性静脉静脉血液滤过连续性动静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析缓慢连续性超滤等目前将这些方式统称为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。,17,医疗事业,CRRT名称中英文对照,18,医疗事业,CRRT示意图CVVHD,血泵肝素泵 滤出液 透析液,19,医疗事业,CRRT示意图CVVHF,补液泵 前稀释 后稀释血
7、泵肝素泵 滤出液,20,医疗事业,CRRT示意图CVVHDF,肝素泵 输液血泵 滤出液 透析液,21,医疗事业,CRRT技术,无辅助循环泵的CRRT心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50100ml/min溶质清除率低，尿素氮清除20L/d，GFR15ml/min无需特殊设备，操作简单，耐受性好,22,医疗事业,CRRT技术,单泵辅助循环的CRRT血泵作为动力泵动脉穿刺或深静脉置管建立体外循环CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF血流量100500ml/min溶质清除率高，尿素氮清除可达60L/d以上，GFR可高达50ml/min以
8、上透析液、置换液、脱水速度均无监控，容易造成机体液体平衡紊乱,23,医疗事业,CRRT技术,HVHF静脉置管建立体外循环，13.5F血流量200ml/min置换液流量36L/h，24h置换液总量75L大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质需CRRT专用机器，费用昂贵,24,医疗事业,CRRT的临床应用目标,清除体内代谢废物、毒物纠正水电解质混乱确保营养支持促进肾功能恢复清除细胞因子、炎症介质？,25,医疗事业,CRRT的优点,血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者持续、缓慢、大量清除溶质、水等总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，代谢控制良好，改善营养支持失衡综合症发生率低
9、减少炎症介质、细胞因子的产生膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原IHD可能诱导细胞因子产生有利于保存残余肾功能对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质,26,医疗事业,CRRT的缺点,经常需要持续抗凝乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利有益物质丢失：营养物质、药物费用昂贵尚未证实CRRT可提高患者的预后,27,医疗事业,CRRT的并发症,与血管通路的有关即刻并发症与血管通路有关的长期并发症与透析处方有关的并发症与技术有关的并发症,28,医疗事业,CRRT的临床应用,肾脏疾病伴心血管不稳定的ARF伴高分解代谢的ARF伴脑水肿的ARF伴上述情况的CRF,非肾脏疾病系统性炎症反应综合征急性呼吸窘迫综合征
10、挤压综合征 乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎 心肺旁路 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒,29,医疗事业,CRRT在非肾脏疾病中的应用,已发现CRRT能清除大量炎症介质和维持体液平衡 对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响,30,医疗事业,SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因全身感染和中毒性休克感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率4080%多数患者发展为难治性休克,CRRT在SIRS中的
11、应用,31,医疗事业,CRRT在SIRS治疗中的应用,清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化,32,医疗事业,CRRT在ARDS中的应用,清除炎症介质,改善预后 减轻肺水肿 补充碳酸氢盐, 纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果体交换改善机械通气缩短,33,医疗事业,CRRT在心肺旁路中的应用,改善术后肺氧交换减轻炎症反应白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放效果CAVHD可改善血流动力学死亡率CVVHD 62% IHD 71%血压 CVVHD 轻度上升 IHD 平均下降4.
12、2mmHg,34,医疗事业,CRRT在肝性脑病中的应用,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质, 改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率?,35,医疗事业,CRRT在难治性心衰的应用,适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥精确地控制容量,电解质和酸碱平衡纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间,36,医疗事业,结 语,维持脑灌注控制高分解代谢维持水电解质和酸碱平衡为营养支持创造条件 重症ARF已首选CRRT,37,医疗事业,38,医疗事业,血浆置换,是通过体外血液净化技术弃掉含有致病因子的全血浆，然后重新输入新鲜血
13、浆 1914年： 抽血 沉淀 弃血浆 其余成份回收 1968年：间断性血浆分离机 特点：连续性 慢 便宜 损伤细胞 易出血 感染 1974年：膜式血浆分离装置 80年代：血浆成份分离装置（双重膜式滤过）,39,医疗事业,一、PE的治疗原理,患者 离心法血液 膜分离吸附,血浆,细胞成份,清除致病因子,40,医疗事业,PE的治疗原理, 排出体内致病因子 不能或来不及用药物控制或排出的病源 （药物 毒物 毒素 LDL） 清除血浆异常的免疫成份 抗原 抗体 补体 CIC 淋巴因子 毒性物质 炎症介质 恢复血浆因子功能 细胞免疫功能 网状内皮系统功能 增加肿瘤对化疗敏感性,41,医疗事业,七、临床应用范
14、围,200多种疾病肾脏疾病： 系统性疾病： 肺出血肾炎综合征 SLE 狼疮性肾炎 结节性多动脉炎 紫癜性肾炎 类风湿性关节炎 急进性肾炎 韦格内肉芽肿 IgA肾病 肾移植前体内高抗体 术后加速性排斥,42,医疗事业,七、临床应用范围,血液系统： 消化系统： 高粘稠综合征 急性肝功能衰竭 自家免疫性溶血贫血 内分泌系统： 血栓性血小板减少性紫癜 甲亢危象神经系统： 中毒： 重症肌无力 百枯草 毒蕈碱 多发性硬化 其它 格林巴利综合征 牛皮癣 SLE神经损害,43,医疗事业,免疫吸附 是通过吸附除去内源性和外源性致病因子，净化血液，从而达到治疗的目的 生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂。,免疫吸附
15、,44,医疗事业,免疫吸附 血浆分离出来（用膜式或离心式） 第一吸附柱 在柱内血浆中抗体（IgG）被吸附并结合在A蛋白上 第二个吸附柱 两个柱工作状态自动转换，第二个柱开始吸附血浆，第一个柱进行再生， A蛋白上的抗体遇酸后脱落，随即被缓冲冲走，进入吸附血浆袋内并弃掉。,45,医疗事业,尽管免疫吸附与血浆置换同是清除体内致病因子，但免疫吸附的临床效果明显优于血浆置换，而且不浪费血浆，没有传染肝炎及蛋白过敏反应等缺点。,46,医疗事业,肝素LDL沉淀法,HELP系统为代表：Heparin-mediated 肝素诱导Extracorporeal 体外Low-density Lipoprotein 低
16、密度脂蛋白Precipitation 沉淀,47,医疗事业,基本原理 LDL-Lp(a)-fibrinogen 在PH 5.12时，其表面带正电荷，与表面带负电荷的肝素结合沉淀。 白蛋白、HDL、免疫球蛋白等不与 肝素结合。,48,医疗事业,通过全血分离器滤过，分离出血浆，与含有肝素100IU/ml，pH4.85的醋酸盐缓冲液0.3m不断混合，当pH达到5.12时，突然形成沉淀通过0.4mm的高碳滤器去掉沉淀的LDL，LP（a）和纤维蛋白原多余的肝素由阴离子置换柱在指定的pH下与肝素结合吸收。血浆缓冲液混合物最后由多碳透析，离心去掉多余的液体恢复生理PH，与血细胞混合反回病人身体,49,医疗事
17、业,HELP系统于1984年推出，现已广泛应用HELP-LDL-血浆提取，加上饮食、药物，可将LDL-胆固醇降低80%，对于曾被归类为难治性高胆固醇血症有显效。现已明确，不论从长远还是近期来看，非生理性血管痉挛，脂质堆积，血栓破裂与血浆脂蛋白、纤维蛋白原都十分相关,50,医疗事业,HELP1.有效去除LDL、LP（a），纤维蛋白原；2.不去除HDL；3.不改变或修饰血浆脂蛋白；,51,医疗事业,血液灌流,血液灌流是借助体外循环，将患者血液引入装有固定吸附剂的灌流器中，吸附清除外源性和内源性毒物一种血液净化疗法。 临床应用 中毒:药物毒物 尿毒症辅助治疗 其它疾病 肝性脑病 甲亢危象 高脂血症等
18、,52,医疗事业,血液灌流装置,(一) 灌流器可弃式: (一次性) 多种供选择 使用方便 价格较昂贵复用式: (重复) 用前填入吸附剂 容积100300g炭量、树脂80150g,53,医疗事业,血液灌流装置,机器 血透机体外循环部分 或血泵作为动力 血液灌流机,54,医疗事业,血液灌流监护,肝素化方法因为吸附剂表面较透析膜粗燥，肝素需要较血液透析量大，可先预冲血流量 （100200ml/min） 流速越快，吸附率越低，灌流时间越长 流速越慢，吸附率越高，灌流时间越短灌流时间2小时监护生命体征,55,医疗事业,治疗尿毒症,与HD交替使用 或串联使用 清除中分子、大分子物质 改善铝中毒脑病 甲状旁腺功能亢进 周围神经病变 腕管综合征等,56,医疗事业,非肾脏病治疗,肝性脑病暴发性肝衰竭 甲状腺危象 精神分裂症 牛皮癣高脂血症等,57,医疗事业,中毒的治疗,解毒 洗胃 导泻 口服吸附剂 特异性解毒药透析性技术清除： 适应 小分子量 水溶性 蛋白结合率低血液灌流： 适应 中小分子 脂溶性高 蛋白结合率高血浆置换：清除快速,58,医疗事业,血液灌流应用,使用简易 利用心脏为动力泵 动静脉压力差 随时随地进行治疗可连续进行 提高疗效不需昂贵机器设备和熟练专业护士适合小医院 边远地区血液动力学不稳定时仍可开展,59,医疗事业,Thanks!,60,医疗事业,