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1、,hudongcai11,DXY战友,骨折内固定物取出困难原因分析及对策,1,医疗运用,概要,相信每个骨科医生的成长，都是从取内固定开始的；如果问骨科最难的手术是什么？相信也都会说是取内固定； 取内固定看似简单，其实还真不简单；,2,医疗运用,概要,如果术前不做好充分准备，即使骨科专家级的术者也很难应付，甚至于使原本认为的小手术变得费时费力，引发医疗纠纷；没有取不出的内固定，但决不能以付出骨强度降低甚至骨折的风险为代价；实在取不出，就只能不取了；,3,医疗运用,概要,如何达到既能彻底取出内固定物，又能维持原来的骨强度，是每一位骨科医师术前应该认真考虑的问题；,4,医疗运用,概要,内固定物取出困
2、难的处理，应该从骨折上内固定时及取内固定的术前开始！,5,医疗运用,上内固定时的注意事项,在上内固定时，螺钉拧到一定程度就差不多了，过度拧紧可能会使螺钉尾帽滑丝，为二期内固定的取出留下了隐患；锁定螺钉，扭力螺丝刀听到滑动响声后，不要再用普通螺丝刀继续拧了；如有可能，术中血管、神经尽量移至远离钢板螺钉的位置，并在手术记录中详细记录；,6,医疗运用,上内固定时的注意事项,4. 写手术记录时，尽量写清楚神经、血管移位后的位置，取内固定时可以查阅，作为参考；（特别是肱骨接骨板）5. 自攻螺钉尖端有凹槽，凹槽部分尽量穿出对侧皮质，以免骨痂长入凹槽，取出时困难；6. 螺钉拧入时，始终保持螺丝刀与螺钉在一条
3、直线上，以免损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；为二期内固定取出留下了隐患；,7,医疗运用,上内固定时的注意事项,7、螺钉拧入时，一定经攻丝通道进入，否则拧入时容易滑丝；保持螺钉拧入方向与钻孔/攻丝方向一致；如发现有滑丝迹像，禁继续强行拧入，一定要取出，重新攻丝并更换螺钉；,8,医疗运用,术前准备,术前谈话；核对内固定厂家及器械；术前仔细阅片；做好内固定可能取出困难的准备，包扎器械、方案等；,9,医疗运用,术前准备,1、术前谈话非常重要；再简单的内固定取出，也得反复告知病人及家属：可能断钉、内固定物无法取出或无法完全取出，术中误伤血管、神经等； 在当前的医疗环境下，避免医疗纠纷缠身是很重要的；一旦惹火上身
4、，很长一段时间你别想安静的工作、做手术了，严重时可能前途都毁了；,10,医疗运用,术前准备,2、术前仔细核对内固定物厂家及器械；调阅原住院病历，通过内固定物标签、发票复印件、手术记录、质量承诺书等了解内固定物厂家、类型、数目；特别是外院上的内固定，一定要求患者调阅或复印当地医院的病历；确认你能联系上该厂家的器械后再进手术室；（我们手术记录常规注明内固定厂家） 曾经听过这样一个故事，一个患者在外院做的手术，到某个医院取内固定，医生打开一看，傻眼了，发现螺钉凹槽不是内六角的，是“丫”字形的，手术医生只准备了内六角的螺丝刀，到处打电话，附近都没有代理商有“丫”字形螺丝刀的，悲剧了；,11,医疗运用,
5、术前准备,3、术前应认真阅读X线片，认真评估，充分准备。初步判断内固定物的种类、型号和数目，如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；术前不能确定内固定物型号，则要尽可能多配备几种手术工具，螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现，术前最好准备电钻、环钻、钢凿等工具，力求有备无患； 同时了解内固定物的准确位置，设计手术切口；,12,医疗运用,术前准备,4、做好内固定可能取出困难的准备，包扎器械、方案等，以及手术人员的准备；5、尽量让患者找原手术医院、原手术医生取内固定，相信每个医生做手术都有自己的习惯；,13,医疗运用,经验总结,取内固定，保证内固定物不遗漏，对每个骨科医生来说，是最基本的要求；特别是单独使用
6、的螺钉，辅助固定的克氏钉，空心钉/拉力钉的垫片等，是最容易遗漏的；为防止遗漏，一个最简单、有效的办法就是，不管大小手术，常规取完内固定后，先C臂透视一下再出手术室；别总以为没有必要，过于自信；相信很多骨科医生都有内固定遗漏的经历；出了手术室医生就变得很被动；,14,医疗运用,经验总结,手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原因，寻找最简单、有效、安全的方法。我们从下面四个方面来总结经验： 1、螺钉取出困难；（最常见） 2、钢板取出困难； 3、钢丝取出困难； 4、髓内钉取出困难； 5、克氏针取出困难；,15,医疗运用,1、螺钉旋出困难的最常见原因,1）螺钉帽槽损伤；2）螺丝刀头磨损；3）螺丝刀与
7、螺钉不配套； 4）螺丝刀未与螺钉保持一条直线，拧动过程损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；,16,医疗运用,1、螺钉旋出困难的处理,无论内植入材料是质地相对较软的钛合金还是较硬的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固定取出术中比较棘手的问题，如果没有合适的手术工具，手术将无法继续进行。 相对而言，钛合金材料螺钉更容易滑丝；,17,医疗运用,1、螺钉旋出困难的处理,首先应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定，螺丝刀与螺钉保持一条直线，确认螺丝刀的尖端已完整进螺钉尾帽内；避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键；,18,医疗运用,1、螺钉旋出困难的处理,发生螺钉滑丝时 , 可使用专用的反
8、向攻丝螺钉取出器;,19,医疗运用,螺钉旋出困难的处理,对于单独固定的皮质骨螺钉滑丝，用小骨刀清除钉尾周围一定量的骨痂，显露钉尾后使用咬骨钳取出； 钉尾断裂钉体存留在骨内时可用相应规格的环钻套入钉尾，破坏螺钉周围少许骨质，将螺钉取出；,20,医疗运用,螺钉旋出困难的处理,术前如未准备环钻，还可以使用比螺钉直径略粗的钻头，沿骨干长轴方向紧贴螺钉两侧各钻一孔，务必使三点一线。用窄薄锋利的骨刀凿掉螺钉两侧的钻孔内多余骨质，形成螺钉使其可以在其内移动的骨槽，这时用持针器或尖嘴钳夹紧钉尾，在所开槽内来回晃动，待对侧皮质内螺钉松动后将螺钉取出；（注意别让螺钉又断在对侧皮质了）,21,医疗运用,2、钢板取出
9、困难的最常见原因,1）钢板被周围骨痂包裹；2）钢板被纤维瘢痕缠绕包裹；3）钢板上螺丝钉未取完；4）骨痂长入未置螺钉的钉孔内； 5）螺钉滑丝没法取出；,22,医疗运用,2.钢板取出困难的处理,取钢板前应认真清理钢板周围的骨痂，仔细核对螺丝钉的数目，务必全部取出; 钢板无明显骨痂包裹，螺丝钉全部取完后钢板仍难取出时要注意钢板原来没有上螺丝钉的钉孔部位，最易被瘢痕缠绕包裹，切断缠绕钢板的斑痕组织，即可取下钢板;,23,医疗运用,2.钢板取出困难的处理,螺丝钉折断是内固定取出时较常见的情况，最常见的断裂部位是螺钉颈部；若残钉露出骨外，可考虑使用咬骨钳或老虎钳取钉；若露出部分太短或没有露出骨面，可使用空
10、心钻或用电钻在螺钉四周紧贴螺钉钻几个小孔，然后用小圆凿将螺钉四周骨质去除也可，断钉活动后可轻易取出；,24,医疗运用,螺钉滑丝时，使用电钻将滑丝的螺钉尾帽磨掉 , 以专用的钨钢钻为佳 , 打磨同时用大量的生理盐水冲洗以降低温度 ,并尽量除去打磨产生的金属屑；磨掉螺钉头后就可以取下钢板 , 留在骨骼内的螺钉可以按取断钉的方法操作。,25,医疗运用,3、钢丝取出困难的原因,钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢丝严密包裹，致使钢丝抽出困难，尤其骨痂较厚而钢丝较细时，钢丝较易断在骨痂中难以取出；,26,医疗运用,3、钢丝取出困难的处理,可以沿着钢丝走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切线方向用力抽出钢丝；
11、如果骨痂确实较厚，钢丝已牢固深埋其中，放弃完全取出可能是最佳选择； 为取钢丝而凿除大量骨质，进而影响骨的强度得不偿失；,27,医疗运用,4、髓内钉拔出困难的常见原因,1）打拔器与髓内钉尾端不能连接或连接不牢；2）骨对髓内钉卡压过紧；3）锁钉未取完；4）髓骨钉掉入髓腔；,28,医疗运用,4、髓内钉拔出困难的处理,术前要了解所使用髓内钉的类型和厂家，保证打拔器与髓内钉尾端配套; 一般先取锁钉，最后留一枚锁钉拧松后放在原位，以免全部锁钉取出后，安装打拔器时主钉掉入髓腔；待打拔器安装牢固后取出最后一枚已经拧松了的锁钉；(Gamma钉、PFN等可留一枚拉力钉再安装打拔器),29,医疗运用,4、髓内钉拔出
12、困难的处理,术中若遇到髓内钉卡压过紧的情况，在保证打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先用适中力量将髓内钉往里敲打，然后再往外拔，反复几次即可拔出; 如髓内钉拔出特别困难，要注意检查锁钉是否已全部取出;,30,医疗运用,5、克氏针取出困难,克氏针取出困难多是因为尾端留得太短，骨痂覆盖，找不到克氏针的尾端；上内固定时克氏针尾端稍留长一点；可以在透视下定位，凿出克氏针尾端；或评估手术入路的安全性，如尖端露出出的部分多或更容易找到时，可以选择从尖端取出；,31,医疗运用,另外说一些题外话（有兴趣的战友可以查些文献）,近年对内固定取出术的手术指征也有所变化 , 随着对生物力学研究的认识 ,多数骨科医生认同
13、对于股骨或胫骨的内固定多需要取出 , 而单枚螺钉或年老患者的下肢内固定以及髋臼内固定可以不取出的观点；,32,医疗运用,另外说一些题外话（有兴趣的战友可以查些文献）,股骨颈骨折的内固定物，一般建议尽量晚取，因为内固定物对股骨颈骨折有支撑作用，就像置入钽棒一样，降低股骨头坏死的发生；晚到什么时间好像没有查到文献；有报道尺桡骨骨折内固定物可以不取，防止再发骨折；,33,医疗运用,继续题外话,前臂钢板取出术有一定的并发症发生 , 术后再骨折的发生率也高于其他部位; 而肱骨由于桡神经的存在 , 使内固定的取出也有相当的风险 , 金属内植物的存在对于上肢骨骼的生物力学无明显不良影响 , 因此影响广泛的AO组织认为“上肢内固定既没有必要也不建议取出” ；当然患者强烈要求取时也是可以取的；,34,医疗运用,总结语,总之，在作好充分的术前准备的前提下，术中内固定物要尽量取净，但不要强求；已有学者证实，金属并不会促进细菌生长和扩散; 环钻、咬骨钳、弧形凿等器械在内固定取出术中具有操作简便、安全、有效、创伤小、效果肯定等优点，应常规准备;,35,医疗运用,DXY战友 hudongcai11,36,医疗运用,