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1、患者性别 年龄 科别床号 住院号术前诊断：拟行手术：拟行麻醉方式：手术日期：年 月日简要病史：与麻醉相关辅助检查结果：无特殊、有特殊：与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：无特殊、有特殊：麻醉前病情评估：1. 一般情况：优 中差危急；2. ASA分级：口 I II III IV V E3. 药物过敏史：无 有：4. 麻醉手术史：无 有：5. 神志：清醒 嗜睡 模糊 昏迷；6. 困难气道估计：气管插管 无 有 可能 困难：7. 张口度v 3cm Mallampati分级川以上； 寰枕关节伸展度川以上；8. 颏甲间距v 6cm 颈部后仰度v 80°喉结过高； 颈短粗 等；9心功能评估：口1 &
2、quot; 川 W 级；10.肺功能评估：正常 基本正常 或轻度中度 重度 损害；术前麻醉医嘱：禁饮禁食68h；或：口急诊饱胃处理 术前用药：苯巴比妥钠 阿托品东莨菪碱 咪唑安定 无； 其他：麻醉术前访视记录单XX医院麻醉术后随访记录单麻 醉 术 后 访 视 记 录1. 一般情况：神志 清楚、嗜睡、模糊、昏迷2. 麻醉恢复情况：良好、欠佳、未恢复3. 全麻病人：清醒时间：正常、延迟、未醒4. 全麻插管病人：气管导管是否已拔除：是、否术 后 镇 痛 随 访无术后镇痛镇痛效果：优不良反应：无有术后镇痛良 中 差恶心 呕吐排尿困难镇静过度呼吸抑制皮肤瘙痒肢体乏力5. 麻醉并发症：无、有：其他:特 殊 情 况无特殊有：麻醉医师签名年月日