改良内扎外剥加扩肛术治疗急性嵌顿痔疗效观察的论文.doc

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1、改良内扎外剥加扩肛术治疗急性嵌顿痔疗效观察的论文【摘要】目的探讨改良内扎外剥加扩肛术治疗急性嵌顿痔的临床疗效。方法选取60例急性嵌顿痔患者,采用内痔逢合外痔小切口切除剥离加扩肛术治疗,观察其临床疗效以及并发症情况。结果 60例均一次手术治愈,术后无内痔脱出,无大出血、肛门直肠狭窄及肛外 残留物,创口平均愈合时间d。结论 改良内扎外剥加扩肛术治疗急性嵌顿痔,具有疗效确切、损伤小、操作简单及并发症少等优点。【关键词】 嵌顿痔;内痔缝合术;外痔切除剥离术;扩肛术嵌顿痔以其发病急,肛门肿物突出,肿胀、水肿、疼痛剧烈,痔核糜烂甚或发生坏死为主要临床特点。痔嵌顿期采取保守治疗还是手术治疗以及选择何种术式治

2、疗各地报道不一。 笔者根据嵌顿痔的临床特点,结合目前治疗痔的各种术式,采用了内痔缝合,外痔小切口切除剥离加扩肛术治疗急性嵌顿痔60例,疗效满意,报告如下。1临床资料一般资料 本组60例,男48例,女12例;年龄1965岁。患痔病程530年。本次 痔嵌顿后至手术时间 5 h至2 d。因便秘引发痔嵌顿者 41例,因腹泻而致者 5例,因痔脱出 未能及时复位而致者 14例。本组均为痔环状脱出嵌顿,外痔均伴有数量不等的血栓形成。既往在外院曾有痔手术、注射、激光等治疗史者12例。并发咼血压 3例,糖尿病2例,有冠心病史5例。治疗方法术前准备术前准备按一般痔手术要求进行,排除手术禁忌证。本组有高血压、糖尿病

3、、冠心病史者均自行长期服药治疗。手术方法患者取截石位或侧卧位,肛门手术常规皮肤消毒,本组病例均在局部麻醉下 完成手术。麻醉起效后先用纱布轻揉肛门部,并将脱出痔核全部还纳肛内。具体操作如下:(1 )内痔缝合。根据痔核间自然分界,如自然分界不明显,可人为进行分段。用组织钳将 某一点内痔核牵出肛外, 对侧用肛门拉钩牵开肛门, 取新型痔钳(新型痔钳由黄乃健教授研 创)1,钳夹已牵出内痔核的基底部,用1拟0可吸收线,先在痔钳的前端缝合1针,并将缝线在痔钳左侧打结,然后沿痔钳设定的缝合轨迹将痔核进行连续缝合,在缝完最后1针时,仍在痔钳左侧打结并剪除多余的缝线,取下痔钳,并将已缝合完的痔核送回肛内。同法缝合

4、其他部位的内痔核。本组一次最多缝合5处痔核,每处痔核缝合需时约35 min。(2)外痔小切口切除剥离。外痔切口应选择在已缝合内痔的外端对应处。在外痔核高突明显的表面,作放射状小切口,以小血管钳在切口内进行剥离,取出血栓和曲张之静脉团, 如观察仍有高突,肛门不平整,可适当切除并修剪切口两侧皮肤,以达肛门外形平整为度。同法处理其他 外痔核。两相邻外痔间切口一定要注意保留正常的肛门皮桥,切不可见痔就切,术后将导致肛门皮肤缺损,肛门狭窄及黏膜外翻。(3)扩肛。所有痔核处理完毕后,以左手食指伸入肛内探查,了解肛门紧缩情况, 酌情予以扩肛。扩肛切口一般选在截石位 5或7点外痔的切口 处,将此切口向上延至齿

5、线下,向下延至肛缘外约1 cm,在此切口内,用小弯血管钳将外括约肌皮下部一部分及内括约肌下缘挑起,切断,以肛门能顺利通过 2指即可。肛内放入消炎止痛栓剂,创面敷止血粉,凡士林纱条覆盖,纱布包扎,丁字带固定,术毕。术后处理术后控制大便1 d,根据患者术后所出现的具体情况给予相应的对症处理。术后次日大便后坐浴,予以常规局部换药,直至创口愈合。2结果疗效标准 痊愈:痔体萎缩,无便血和脱出,肛门外观平整;好转:无便血和脱出,痔 体部分萎缩,肛外有残留物;无效:症状体征无变化。缝合痔体萎缩情况 分别于术后第5 d、10 d、20 d、1个月、3个月、6个月、1年行指诊及肛镜检查。术后第5d原有痔体形成螺

6、旋纹状半柱形水肿隆起,直肠下段有血性分泌物。10 d后肿胀消退,血性物消失。20 d原痔体如蜈蚣样隆起,中度硬。此种状况可持续2060 d, 2个月后开始软化,3个月后大部分患者局部隆起逐渐消失。6个月后可触及一点硬迹,1年后基本消失。由于可吸收线的质量不同,在痔体内被分解和吸收的时间不一。进口可吸 收线吸收时间较短,一般为15 d左右;国产可吸收线吸收时间为2030 d。疗效60例均一次手术治愈,术后第 1次排大便时即无痔脱出,肛门外观平整,无水肿 及异物突起。肛外创口平均愈合时间d。随访2年无复发,近期治愈率 100%。术后并发症 (1)疼痛。术后患者均反映其疼痛程度较术前明显减轻,个别术

7、后创口疼痛者给予一般止痛剂即可缓解,无应用吗啡类药物者。(2)尿潴留。术后3例出现小便困难,予以听流水声等诱导法处理小便均自行排出,无导尿者。(3)肛门坠胀。术后12例肛门有轻度坠胀感,随着创面的修复坠胀感逐渐消失。(4)出血。术后无原发性及继发性大出血。3讨论对嵌顿痔手术时机的把握嵌顿痔虽发病急,来势快,局部疼痛较重,水肿明显,这主要是由于静脉及淋巴回流受阻所致,并非炎症所为。即使痔有溃疡形成,其炎症也多在表面,不在深层组织,而肛门组织对细菌又有较强的抵抗力,因而痔嵌顿期并不影响手术治疗。本组患者实验室检查白细胞计数均在正常范围之内。因此,我们认为,嵌顿痔的肿胀2应属无菌性炎症,积极的手术治

8、疗是去除病灶,防止感染,消除水肿,解除括约肌痉挛,缓解疼 痛,使患者早日康复的重要手段。对手术时机的把握应选在痔嵌顿后12 d内为最佳。若已嵌顿数日,局部已有大面积糜烂坏死,可先行保守治疗。内痔缝合的治疗机理 此种新的内痔缝合不同于传统的内痔切除连续缝合术,本缝合术 不去除痔体,亦不去除痔上正常的直肠黏膜,通过一次性可吸收缝合线连续缝合使痔体在原位萎缩。其创新点是先用新型痔钳钳夹内痔核的基底部,钳夹本身就是对痔组织的一种损伤,由于新型痔钳的咬合面做了特殊的设计,钳夹痔核时并不使痔体发生坏死,继之在钳夹的基础上将痔体以可吸收线进行连续缝合,连续缝合时缝针对痔体的穿刺也可造成痔体损伤,这两种机械性

9、损伤均可引起痔体的变化。缝入痔体内的可吸收线在一定时期内(即在缝线未吸收前)对痔体亦是一种刺激, 有类似非药物性异物枯痔钉的作用。上述刺激可使痔组织产生无菌性炎症,其炎性渗出物经缝线引流,使痔体逐渐萎缩。待可吸收线被完全吸收时痔体完 全萎缩。另外,缝线本身对痔体有压迫作用,使隆起高突的黏膜下压, 也是促使痔体萎缩的原因之一。为此,机械性损伤(痔钳本身对痔体的损伤)、异物刺激(可吸收缝线)和缝线本身对痔体的压迫是导致痔体萎缩的主要因素。外切剥离 嵌顿痔其外痔部分以静脉曲张、血栓形成、水肿为主。在良好的麻醉下,通 过按揉可使痔水肿很快消除,痔体明显缩小,根据痔的自然分界,设计合理的拟切除分段, 切

10、口以放射状小切口为主, 将痔静脉丛及血栓完全剥离取出,如为结缔组织性外痔, 以直接切除为主。术中切除或分离外痔时, 应始终以保留自然的肛门外形为标准,只切除高突或多余的部分。因此,本术式对外痔的处理既有别于外剥内扎术的剥离过深,又有别于痔环切术的切除过多过大。扩肛 有资料表明3,平均每切除1/12的肛管皮肤,肛管口径平均缩小(± cm,缩小率为%。混合痔外剥内扎术后如切除或结扎痔体较多,极易造成术后肛门狭窄,为防止术后 肛门狭窄,并解除因括约肌痉挛而引起的肛门疼痛,术中根据肛门指诊情况, 将外括约肌皮下部及内括约肌下缘切断。至于内括约肌切断多少为好,我们的体会是以切断1 cm为宜。本疗法的优点 (1 )疗效确切,损伤小。单就内痔缝合而言,本术式不切除痔上黏膜和 痔体,既保留了肛垫,又使痔体萎缩,属微创手术,特别是通过术后随访,近期及远期疗效 较好。(2 )操作简单,并发症少。只要具备普通外科和肛肠科基本操作技能者即可施术,缝 合1处痔体需时35 min,术中除缝合针孔有少量出血外,术中无大出血,术后因无痔核所形成的硬结互坏死脱落,更无术后继发性大出血之虞。缝合内痔时因各痔体为孤立施术,不相连,术后无直肠环周瘢痕及肛管狭窄。

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