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1、改进操作施行胆肠吻合术的体会【关键词】改进操作【摘要】 目的 改进操作方法，提高胆肠吻合术的质量。方法 采用切缘对 合一层缝合，八字双钳带钳缝合，三针定点缝合和改良矩形瓣等改进操作，行 40例胆肠吻合术，并进行临床观察。结果 全组无死亡病例，无并发胆痿、反 流性胆管炎和胆石复发。结论 采用本改良操作可明显提高胆肠吻合术的疗效， 减少并发症。关键词胆肠吻合改进操作胆肠吻合术是治疗胆系疾病的一种重要术式，由于该术式手术野深而狭 小，显露欠佳，操作较困难，常影响手术质量，1987年以来，我们改进操作方法施行胆肠吻合术40例，明显提高了手术质量，获满意疗效，浅谈体会如下。1临床资料本组共40例，男20
2、例，女20例，年龄266岁，平均44岁，其中肝内外 胆管多发性结石18例，胆总管结石或并Od di氏括约肌狭窄16例，先天性胆 总管囊肿2例，胰头癌4例，胆道结石患者过去曾施行13次手术者18例， 并重症胆管炎4例。行胆道空肠Roux-Y式侧侧或侧端吻合16 例，端侧或端端吻合8例，行胆总管十二指肠侧侧吻合16例。2改进方法2.1切缘对合一层缝合 用细针1号丝线间断缝合，针距2.53.0mm切缘 与进针之间的距离，胆管侧2.02.5mm肠管侧浆膜面2.53.0mm粘膜面 1.01.5mm结扎时使切缘对合，不再作浆肌层加强缝合。2.2八字双钳带钳缝合 该法用于胆总管十二指肠侧侧吻合的吻合口后壁缝
3、 合，于十二指肠上方作一横向胆总管半周切口，十二指肠上缘作一与之相对应 的纵切口。用皮钳钳住胆总管切口下壁和十二指肠切口后壁，即胆肠吻合口后 壁并上提，于皮钳两侧分别用两把弯钳呈倒八字状钳住吻合口后壁，弯钳的外 侧靠近吻合口边缘，两钳尖端拼拢。切除两钳内侧的近似等边三角形的吻合口 后壁组织。用细针线于弯钳外侧进针间断缝合，暂不打结，待缝合完毕除去弯 钳后方逐一打结，即完成吻合口后壁的缝合。2.3三针定点法缝合该法用于胆道空肠吻合，以胆总管空肠端端吻合为 例，将胆总管切口正前壁和空肠切口对系膜缘定为吻合口的12点，胆总管切口正左侧壁和空肠切口正左侧壁定为吻合口的 3点，胆总管切口正后壁和空肠切
4、口系膜缘定为6点，先用长细丝线间断缝合上述三点，缝合时空肠切口在腹壁 切口处进行，暂不打结，待三针全部缝合完毕后将空肠吻合口置于胆道吻合口 旁方逐一打结，然后显露和缝合吻合口左壁，线结打在腔内，最后缝合吻合口 右壁，线结打在腔外。2.4改良矩形瓣 此法用于胆道空肠Roux-Y式吻合术的抗反流作用。在完成 Roux-Y吻合后，于胆侧空肠壁的两侧缘，从肠肠吻合口处分别作纵形向上的长 5cm浆肌层切口，不切开粘膜，然后将胆侧和胃侧两支空肠吻合10cm并缝合牢固，胆侧空肠壁的浆肌层切口处则缝合切口外侧浆肌层。3结果本组无死亡病例，无胆痿并发症。行 Roux-Y式胆肠吻合采用改良矩形瓣 者，有15例术后
5、钡餐检查，抬高下肢30度，空肠端侧吻合口远端加压亦未见 胆侧支空肠有钡剂显影。术后随访 32例，随访470个月，平均46个月。2 例并发粘连性肠梗阻，分别经手术和非手术治愈。1例胆石症行胆道空肠吻合者，术后2年内反复发作上腹痛，低热，钡餐检查见胆总管盲襻有结石负影。3例肝内胆管结石者分别于术后319个月发作腹痛发热，经非手术治愈。4讨论手术野的良好显露是手术质量的根本保证，胆肠吻合术野深而狭窄，显露欠 佳，常给手术操作带来一定困难。特别是胆道空肠吻合时，空肠肠管位于深而 狭窄的术野中，显露更困难，操作难度更大，由于术野不清晰，缝合的针距和 边距不确切，易并发胆痿或胆道狭窄，甚至出现副损伤。三针
6、定点法吻合，最 先缝合的三针点，分别在腹壁切口处和术野中进针，易于缝合。定点的三针缝 好后，可将空肠肠管及其切口右侧缘向左侧拉开，可达到左侧吻合口良好显露 缝合的目的。左侧吻合口缝合完毕后，将空肠肠管拉向左侧，胆肠切口右侧得 以良好显露，这样就可以清晰的进行右侧吻合口的缝合了。防止胆肠吻合术后并发胆痿和吻合口狭窄，除术野良好的显露，清晰的操作外，缝合方法甚为重要。一层切缘对合缝合，吻合口内无内翻组织，粘膜光 滑，可有效的防止吻合口狭窄。但是否易并发胆痿呢？消化道吻合的研究和临床观察表明：15：，一层缝合是安全的，并认为一层吻合其吻合口耐压强度较二 层缝合为优，二层缝合由于浆肌层内翻包埋压迫吻合
7、口血运，粘膜及粘膜下层 对合不良，吻合口易于感染、坏死、脱落，反而容易发生吻合口痿。尤以一层 切缘对合为优：勺。近年来胆肠吻合一层缝合已逐渐为临床所应用：6, 7：。关于Roux-Y式胃空肠吻合术的抗反流问题，我们曾采用长空肠袢、人工乳 头、舌形瓣、矩形瓣等方法，感到较为繁琐，疗效不理想，甚至有发生并发症 的可能。采用改良矩形瓣，方法简便，仅需数分钟即可完成，无并发症，疗效满意。本组15例采用该法者，术后钡餐检查均未发现反流，随访病例也未见有 反流性胆管炎症状患者。宽敞的吻合口不仅是防止结石复发的重要因素，也是预防胆总管十二指肠吻 合术后反流性胆管炎的关键所在。因食糜反流进入胆道后可通畅地排出
8、，故不 引起症状。八字钳夹带钳缝合不仅简化操作，且因切除吻合口后壁一块组织， 增加了吻合口的宽敞度，因此有利于防止反流性胆管炎的发生。本组随访病例 中未见有反流性胆管炎患者，可能与该术式宽敞的吻合口有关。本组治疗结果表明，经过改进操作，手术质量提高，疗效佳，并发症少，同 时手术时间也明显缩短，过去我们行胆道空肠Roux-Y式吻合术需56h,现在一般只需34h即可。行胆总管十二指肠吻合术可在 1h时左右完成，故我们曾 用重症胆管炎和晚期胰腺癌重度黄疸病人。参考文献1续满元.结肠一层缝合法40例报告.山西医药杂志，1983，12 (3) :145.2刘耀祖，王启镐.胃肠道一层粘膜外翻缝合术的探讨.
9、中华外科杂志，1979, 17 (6) :478.3颜云鹏，张伯生.食管一胃一层吻合与双层吻合的临床效果比较.实用外科 杂志，1992，12 (2) :85.4张鸣山.肠吻合技术与肠愈合的关系.实用外科杂志，1987，7 (1) 425.5侯秉章.消化道Gambee-层吻合166例临床体会.实用外科杂志，1999， 19 (3) :169.6吴长才，侯俊清胆肠单层外翻吻合法的改进.实用外科杂志，1997，17(10) :609.7马凯，戴显伟，卜献民，等.100例胆肠一层连续吻合临床报告实用外科 杂志，1998，18 (7) :425.作者单位:529800广东省阳西县人民医院外科(收稿日期:2003-12-18 )(编辑小川)